En interaktiv intervensjon for forhåndsplanlegging av omsorg for å legge til rette for en god død for kreftpasienter

En randomisert kontrollert studie med en skreddersydd, mangefasettert intervensjon vil bli utført på et bekvemmelighetsutvalg på 231 dyader av terminalt syke kreftpasienter og omsorgspersoner med samme antall oppmerksomhetskontrollerte grupper for å evaluere intervensjonens effektivitet.

Beregning av prøvestørrelse: Det var ingen intervensjonsstudie som direkte undersøkte effektiviteten i å øke graden av kongruens mellom pasientforetrukket og faktisk behandling ved livets slutt (EOL) mottatt av terminalt syke kreftpasienter; Derfor vil estimering av prøvestørrelse være basert på effektiviteten av å holde EOL-behandlingsdiskusjoner mellom pasienter og leger om graden av økt samsvar mellom pasientens foretrukne og faktiske EOL-behandling mottatt. Pasienter som rapporterte å ha diskusjoner om EOL-pleie med legen sin, er betydelig mer sannsynlig å motta EOL-behandling i samsvar med deres preferanser (OR=2,26; p<.0001) og mottok betydelig færre aggressive medisinske intervensjoner nær døden, med lavere forekomst av HLR (0,8 % mot 6,7 %; AOR, 0,16; 95 % KI, 0,03-0,80), mekanisk ventilasjonsstøtte (1,6 % vs 11,0 %; AOR, 0,26; 95 % KI, 0,08–0,83), og intensivavdeling (4,1 % vs 12,4 %; AOR, 0,35; 95 % KI, 0,14–0,90), hhv. En prøvestørrelse på 124-195 dyader per gruppe oppnår 80 % kraft til å oppdage en forskjell mellom intervensjons- og kontrollgruppen ved en tosidig hypotesetest med et signifikansnivå på 0,05. For å kompensere 18,5 % av utmattelsesraten funnet i vår forrige longitudinelle studie, trengs 147-231 dyader per gruppe. Den foreslåtte prøvestørrelsen vil bli målrettet mot 231 dyader per gruppe for å sikre tilstrekkelig kraft til å oppdage de antatte effektene av den foreslåtte intervensjonen.

Omtrent 8-10 nye dyader av uhelbredelig syke kreftpasienter og deres pårørende ble rekruttert hver måned. For å rekruttere de målrettede 462 dyadene (231 dyadene i hver behandlingsgruppe) av forsøkspersoner, etter utvikling av detaljert studieprotokoll, vil forsøkspersonene begynne å gå inn i studien ved begynnelsen av den 6. måneden av studien til og med den 54. måneden og følges gjennom det 5. året av den foreslåtte studieperioden. Vi vil registrere og tilfeldig tildele kvalifiserte dyader av terminalt syke kreftpasienter og deres familieomsorgspersoner til intervensjons- eller oppmerksomhetskontrollert gruppe på en 1:1-måte uten stratifisering.

Datainnsamlingsprosedyrer: Vurderinger vil bli utført prospektivt og fortsette til pasientens død, tap til oppfølging, studieavbrudd eller når pasienten ikke lenger kan intervjues. En tidsramme hver 3. uke vil bli brukt i denne studien for gjentatte QOL og andre utfallsvurderinger for både pasienter og deres pårørende, basert på gjennomgang av litteratur for å dekke den raskeste endringen av pasientens fysiske tilstander og krevende omsorgsperiode frem til pasientens død. Etter hver pasients død vil en kartgjennomgang og et postmortem-intervju med pasientenes omsorgspersoner bli utført for å bekrefte hvilken type medisinsk behandling som mottas ved EOL. Sorgsamtaler vil bli gjennomført 1, 3, 6 og 13 måneder etter dødstidspunktet for å unngå kontaminering på bakgrunn av jubileumssorgreaksjoner.1

Det vil bli tatt flere strategier for å sikre forskningstroskap.

1. Den foreslåtte intervensjonen krever fagfolk som er dyktige i innholdet, teknikkene og leveringen av intervensjonen. En kompetansebasert pedagogisk tilnærming vil bli brukt til å trene tilretteleggeren, basert på hennes tidligere onkologi- og hospice-erfaringer. Opplæringen vil inneholde en oversikt over studieprotokollen og prosedyrene, en gjennomgang av den utarbeidede arbeidsboken og videoen, og instruksjoner i motivasjonsvurderinger. Hovedetterforskeren (PI) vil tjene som en rollemodell for tilretteleggeren for å veilede henne i hvordan hun skal vurdere og motivere deltakere på ulike stadier av beredskapen for engasjement i ACP og samarbeide med leger for å koordinere og tilrettelegge EOL-omsorgsdiskusjoner. Tilretteleggeren må demonstrere forhåndsdefinerte kompetanser og konsistens til levering av ACP-intervensjonen etter opplæring og mottak av individuell tilbakemelding fra PI før formelle intervensjoner kan gjennomføres. Deretter vil studieteamet møtes annenhver uke for å gjennomgå tilretteleggerens notater om intervensjonsøkter og for å gi tilbakemelding om vanskelige emnehåndteringsspørsmål.
2. Intervensjoner gitt til forsøkspersoner som er tilordnet intervensjonsgruppen vil bli sammenlignet med de som mottas av de som ble tildelt kontrollgruppen hver 3. måned. Tilfeldig utvalgte dyader av terminalt syke kreftpasienter og deres familieomsorgspersoner i hver behandlingsgruppe vil bli intervjuet av PI for å sjekke i hvilken grad behandlinger gitt til dem samsvarer med protokollen for hver gruppe.
3. For å unngå skjevhet vil egne datainnsamlere bli ansatt og trent for studien for å samle inn data for intervensjonen og kontrollgruppen uavhengig. Opplæring vil omfatte screening av emner, innhenting av samtykker og administrasjon av prosjektinstrumentene uten å tilby informasjon; forskningsassistenter (RA) vil bli blindet for behandlingsforhold. Det vil bli implementert prosedyrer for å sikre standardisering av datainnsamlingen. RAs pålitelighet vil bli etablert ved å sammenligne data samlet inn av RAene med data registrert av PI på fem pilottilfeller. Det vil kreves 95 prosent avtaler før datainnsamling til hovedstudien kan starte. Unnlatelse av å oppnå denne avtalefrekvensen vil kreve ytterligere opplæring inntil akseptabelt pålitelighetsnivå er nådd. Intermitterende pålitelighetskontroller vil bli utført av PI gjennom hele studien for å opprettholde en 95 % samsvar.
4. Et uavhengig data- og sikkerhetsovervåkingsråd (DSMB) vil bli organisert for å sikre kontinuerlig pasientsikkerhet samt gyldigheten og vitenskapelige fordeler ved forsøket. DSMB vil utgjøre en biostatistiker med erfaring i statistiske metoder for kliniske studier, en sykepleieforsker med erfaring i å utføre RCT-er, og en lege-forsker med erfaring i kreftbehandling.

DSMB vil overvåke og behandle følgende problemer: (1) tilstrekkelig og hensiktsmessig registrering av forsøkspersoner, inkludert overholdelse av kvalifikasjonskriteriene for hver dyade av terminalt syke kreftpasienter og pårørende som er registrert i studien, (2) passende implementering av randomisering, (3) sammenlignbarhet av grunnlinjedata mellom behandlingsgrupper, (4) protokolloverholdelse, inkludert behandlinger levert til hver behandlingsgruppe og datainnsamlingsskjemaene, (5) uønskede hendelser (AE), kvalitetssikring for datavalidering og registerprosedyrer for kliniske studier registrering på ClinicalTrials.gov.

Et dataveddemål som registrerer antall rekrutteringer hver måned og grunnlinjeinformasjonen vil bli vedlikeholdt for å sikre tilstrekkelig og hensiktsmessig påmelding av fag.

Et datasett som fanger opp verdiene personellet brukte til å randomisere deltakerne vil bli vedlikeholdt, og dermed tillate at prosessen med behandlingstildeling kan reproduseres og verifiseres senere. DSMB vil overvåke riktig implementering av randomisering ved å gjennomgå dette datasettet.

Intervensjoner levert til forsøkspersoner som er tildelt intervensjonen og den oppmerksomhetskontrollerte gruppen vil bli sammenlignet hver 6. måned ved å intervjue tilfeldig utvalgte dyader av terminalt syke kreftpasienter og deres familieomsorgspersoner i hver behandlingsgruppe for å sjekke behandlinger gitt til dem.

Bivirkninger vil bli registrert og sendt av studieteamet skriftlig til DSMB månedlig, med umiddelbar rapportering av alvorlige bivirkninger til DSMB og en onkolog med ekspertise innen kreftbehandling. Siterapporter AEer/SAEs til IRB vil bli diktert av lokale krav.

Ingen data vil bli analysert før studien avsluttes. Tilgang til foreløpige resultater, inkludert resultater i henhold til studiearm, vil være begrenset til kun DSMB-medlemmene og statistikeren som har utarbeidet rapportene. DSMB vil gjennomgå studiedata hver 6. måned, og DSMBs sammendragsanbefalinger vil bli sendt til PI. Et sammendrag av gjennomgangen av rapporterte AE/SAE vil bli sendt til den lokale IRB for å sikre at deltakersenteret vil bli informert om eventuelle relevante sikkerhetsproblemer.

Biostatistikeren vil være ansvarlig for å sikre kvaliteten på dataene som sendes til registeret mot det forhåndsdefinerte området for hver uavhengige og avhengige variabel og vurdere nøyaktigheten og fullstendigheten til registerdataene ved å sammenligne de innsendte dataene med de originale dataene.

Dataanalyse og tolkning:

1. Alle data vil bli scoret og lagt inn i et datamaskinregneark av en administrativ assistent som er blindet for gruppetildelingen til deltakeren.
2. For å teste for baseline-gruppeekvivalens, vil forskjeller mellom studiegruppene i baseline-karakteristikker og identifiserte utfall bli vurdert ved bruk av tosidige Fishers eksakte tester og kjikvadrat-tester for kategoriske variabler og uavhengige utvalg Students t-tester for kontinuerlig variabler.
3. Intention-to-treat regresjonsanalyser vil bli utført med generaliserte estimeringslikninger (GEE) for å undersøke effektiviteten av intervensjon. I intention-to-treat regresjonsanalysene vil alle deltakerne bli analysert i behandlingsgruppen de i utgangspunktet er tildelt uavhengig av om de fullfører eller trekker seg fra behandlingen til pasienten dør.
4. Utstrekningen av kongruens mellom de terminalt syke kreftpasientenes foretrukne og faktiske EOL-pleie mottatt vil bli oppnådd ved å sammenligne samsvaret mellom preferansene til EOL-pleie fremkalt ved siste vurdering og faktisk EOL-behandling mottatt av pasienten med prosentandelen av total enighet og kappa-koeffisienter for å vurdere omfanget av kongruens for å korrigere for mengden samsvar som kan forventes å oppstå ved en tilfeldighet alene.
5. Multivariat logistisk regresjon av GEE vil bli brukt til å undersøke virkningen av intervensjon på å forbedre utvidelsen av kongruens mellom terminalt syke kreftpasienters foretrukne og faktiske EOL-behandling mottatt, og sekundære utfall, nemlig økende prognosebevissthet, EOL-omsorgsdiskusjon og omfanget av pasient-familie-avtale om preferanser for EOL-pleie, redusere bruken av nytteløs aggressiv EOL-pleie, og tilrettelegge hospicebruk og tidlig hospice-henvisning, med samtidig justering for forstyrrende faktorer. Moderasjonseffektene av prognosebevissthet, EOL-omsorgsdiskusjon og pasient-familieavtale om preferanser for EOL-omsorg om utvidelse av kongruens mellom terminalt syke kreftpasienters foretrukne og faktiske EOL-behandling mottatt, redusere bruken av meningsløs aggressiv EOL-omsorg og tilrettelegging for bruk av hospice og tidlig hospicehenvisning mellom intervensjonsgruppe og oppmerksomhetskontrollert gruppe vil også bli undersøkt i GEE-modellen.

7. Multivariat multippel regresjon av GEE vil bli brukt til å teste effektiviteten av intervensjon for å forbedre pasientenes og pårørendes QOL og psykologiske velvære (angst og depresjon), og familie tapsutfall (inkludert QOL, depresjon og sorgreaksjoner ), med samtidig justering for forstyrrende faktorer. Moderasjonseffektene av prognosebevissthet, EOL-omsorgsdiskusjon og pasient-familie-avtale om preferanser for EOL-omsorg på forskjellene i pasienters og pårørendes QOL og psykologiske velvære før pasientens død, og familiesavfallsutfall mellom intervensjonsgruppe og den oppmerksomhetskontrollerte gruppen vil også bli undersøkt i GEE-modellen. Hvordan begrensende meningsløs aggressiv EOL-omsorg og omfanget av samsvar mellom terminalt syke kreftpasienters foretrukne og faktiske EOL-behandling mottatt, vil moderere intervensjonens effektivitet for å forbedre pasienters og pårørendes QOL og psykologiske velvære før pasientens død og familiesavfall. vil også bli undersøkt i GEE-modellen.