En interaktiv vårdplaneringsinsats för att underlätta en god död för cancerpatienter

En randomiserad kontrollerad studie med en skräddarsydd, mångfacetterad intervention kommer att genomföras på ett bekvämlighetsurval av 231 dyader av terminalt sjuka cancerpatienter och vårdgivare med samma antal uppmärksamhetskontrollerade grupper för att utvärdera interventionens effektivitet.

Beräkning av provstorlek: Det fanns ingen interventionsstudie som direkt undersökte effektiviteten i att öka graden av överensstämmelse mellan patientens föredragna och faktiska vård i livets slutskede (EOL) som mottas av terminalt sjuka cancerpatienter; därför kommer uppskattningen av provstorleken att baseras på effektiviteten av att hålla EOL-vårddiskussioner mellan patienter och läkare om i vilken utsträckning det är möjligt att öka överensstämmelsen mellan patientens föredragna och faktiska EOL-vård. Patienter som rapporterade att de hade EOL-vårddiskussioner med sina läkare betydligt mer benägna att få EOL-vård i enlighet med deras preferenser (OR=2,26; p<.0001) och fick signifikant färre aggressiva medicinska ingrepp nära döden, med lägre frekvens av HLR (0,8 % mot 6,7 %; AOR, 0,16; 95 % CI, 0,03-0,80), mekaniskt ventilationsstöd (1,6 % vs 11,0 %; AOR, 0,26; 95 % CI, 0,08-0,83), och intensivvård (4,1 % vs 12,4 %; AOR, 0,35; 95 % KI, 0,14-0,90), respektive. En provstorlek på 124-195 dyader per grupp uppnår 80 % förmåga att upptäcka en skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen genom ett tvåsidigt hypotestest med en signifikansnivå på 0,05. För att kompensera de 18,5 % av utslitningsgraden som hittades i vår tidigare longitudinella studie behövs 147-231 dyader per grupp. Den föreslagna urvalsstorleken kommer att inriktas på 231 dyader per grupp för att säkerställa tillräcklig kraft för att upptäcka de hypotetiska effekterna av den föreslagna interventionen.

Ungefär 8-10 nya dyader av terminalt sjuka cancerpatienter och deras familjevårdare rekryterades varje månad. För att rekrytera de målinriktade 462 dyaderna (231 dyaderna i varje behandlingsgrupp) av försökspersoner, efter utveckling av ett detaljerat studieprotokoll, kommer försökspersonerna att börja gå in i studien i början av den 6:e månaden av studien till och med den 54:e månaden och följas till och med det femte året av den föreslagna studieperioden. Vi kommer att registrera och slumpmässigt tilldela kvalificerade dyader av terminalt sjuka cancerpatienter och deras familjevårdare till interventions- eller uppmärksamhetskontrollerad grupp på ett 1:1-sätt utan stratifiering.

Datainsamlingsprocedurer: Bedömningar kommer att utföras prospektivt och fortsätta tills patienten avlider, förlust av uppföljning, tillbakadragande av studien eller när patienten inte längre kan intervjuas. En tidsram var tredje vecka kommer att användas i denna studie för upprepade bedömningar av QOL och andra resultat för både patienter och deras familjevårdare baserat på litteraturgenomgången för att täcka den snabbaste förändringen av patientens fysiska tillstånd och krävande vårdperiod fram till patientens död. Efter varje patients död kommer en kartgranskning och postmortem-intervju med patienternas vårdgivare att utföras för att bekräfta vilken typ av medicinsk vård som erhållits vid EOL. Sorgintervjuer kommer att genomföras 1, 3, 6 och 13 månader efter dödsfallet för att undvika kontaminering på grund av sorgreaktioner under jubileum.1

Flera strategier kommer att vidtas för att säkerställa forskningstrohet.

1. Den föreslagna interventionen kräver specialister som är skickliga på innehållet, teknikerna och leveransen av interventionen. Byggt på hennes tidigare erfarenheter från onkologi och hospicevård kommer ett kompetensbaserat pedagogiskt tillvägagångssätt att användas för att utbilda facilitatorn. Utbildningen kommer att innehålla en översikt över studieprotokollet och procedurerna, en genomgång av den framtagna arbetsboken och videon samt instruktioner i motiverande bedömningar. Huvudutredaren (PI) kommer att fungera som en förebild för handledaren för att coacha henne hur man bedömer och motiverar deltagare i olika skeden av beredskapen för engagemang i ACP och samarbetar med läkare för att samordna och underlätta EOL-vårddiskussioner. Handledaren måste framgångsrikt visa fördefinierade kompetenser och överensstämmelse med leveransen av ACP-interventionen efter utbildning och mottagande av individuell feedback från PI innan formella interventioner kan genomföras. Därefter kommer studiegruppen att träffas varannan vecka för att granska handledarens anteckningar om interventionssessioner och för att ge feedback om svåra ämneshanteringsfrågor.
2. Interventioner som ges till försökspersoner som tilldelats interventionsgruppen kommer att jämföras med de som tas emot av de som tilldelats kontrollgruppen var tredje månad. Slumpmässigt utvalda dyader av terminalt sjuka cancerpatienter och deras familjevårdare i varje behandlingsgrupp kommer att intervjuas av PI för att kontrollera i vilken utsträckning behandlingar som ges till dem överensstämmer med protokollet för varje grupp.
3. För att undvika partiskhet kommer separata datainsamlare att anställas och utbildas för studien för att samla in data för interventionen och kontrollgruppen oberoende. Utbildningen kommer att omfatta screening av ämnen, inhämtning av samtycke och administrering av projektinstrumenten utan att erbjuda information; forskningsassistenter (RA) kommer att bli blinda för behandlingsförhållanden. Förfaranden kommer att implementeras för att säkerställa standardiseringen av datainsamlingen. RA:s tillförlitlighet kommer att fastställas genom att jämföra data som samlats in av RA:erna med den som registrerats av PI i fem pilotfall. Nittiofem procents överenskommelser kommer att krävas innan datainsamling för huvudstudien kan påbörjas. Om denna överenskommelse inte uppnås krävs ytterligare utbildning tills den acceptabla tillförlitlighetsnivån uppnås. Intermittenta tillförlitlighetskontroller kommer att utföras av PI under hela studien för att upprätthålla en överensstämmelse på 95 %.
4. En oberoende styrelse för övervakning av data och säkerhet (DSMB) kommer att organiseras för att säkerställa fortsatt patientsäkerhet samt giltigheten och vetenskapliga meriter av försöket. DSMB kommer att utgöra en biostatistiker med erfarenhet av statistiska metoder för kliniska prövningar, en sjuksköterskeforskare med erfarenhet av att utföra RCT och en läkare-forskare med erfarenhet av cancervård.

DSMB kommer att övervaka och ta itu med följande frågor: (1) tillräcklig och lämplig registrering av försökspersoner, inklusive överensstämmelse med behörighetskriterierna för varje dyad av terminalt sjuka cancerpatienter och familjevårdare som är inskrivna i försöket, (2) lämplig implementering av randomisering, (3) jämförbarhet av baslinjedata mellan behandlingsgrupper, (4) protokollöverensstämmelse, inklusive behandlingar som levereras till varje behandlingsgrupp och datainsamlingsscheman, (5) biverkningar (AE), kvalitetssäkring för datavalidering och registerprocedurer för kliniska prövningar registrering på ClinicalTrials.gov.

En databet som registrerar antalet rekryteringar varje månad och baslinjeinformationen kommer att upprätthållas för att säkerställa tillräcklig och lämplig registrering av ämnen.

En datauppsättning som fångar de värden som personalen använde för att randomisera deltagare kommer att bibehållas, vilket gör att processen för behandlingstilldelning kan reproduceras och verifieras senare. DSMB kommer att övervaka lämplig implementering av randomisering genom att granska denna datauppsättning.

Interventioner som levereras till personer som tilldelats interventionen och den uppmärksamhetskontrollerade gruppen kommer att jämföras var sjätte månad genom att intervjua slumpmässigt utvalda dyader av terminalt sjuka cancerpatienter och deras familjevårdare i varje behandlingsgrupp för att kontrollera de behandlingar som de fått.

Biverkningar kommer att registreras och skickas av studieteamet skriftligen till DSMB varje månad, med omedelbar rapportering av allvarliga biverkningar till DSMB och en onkolog med expertis inom cancervård. Platsrapporter AE/SAE till dess IRB kommer att dikteras av lokala krav.

Inga data kommer att analyseras innan studien avslutades. Tillgång till interimsresultat, inklusive resultat enligt studiegren, kommer endast att vara begränsad till DSMB-medlemmarna och statistikern som utarbetat rapporterna. DSMB kommer att granska studiedata var sjätte månad och DSMB:s sammanfattande rekommendationer kommer att riktas till PI. En sammanfattning av granskningen av rapporterade AE/SAE kommer att skickas till den lokala IRB för att säkerställa att det deltagande centret kommer att informeras om alla relevanta säkerhetsfrågor.

Biostatistikern kommer att ansvara för att säkerställa kvaliteten på data som skickas till registret mot det fördefinierade intervallet för varje oberoende och beroende variabel och bedöma riktigheten och fullständigheten av registerdata genom att jämföra de inlämnade uppgifterna med originaldata.

Dataanalys och tolkning:

1. All data kommer att poängsättas och matas in i ett datorkalkylblad av en administrativ assistent som är blind för deltagarens grupptilldelning.
2. För att testa för baslinjegruppekvivalens kommer skillnader mellan studiegrupper i baslinjeegenskaper och identifierade resultat att bedömas med användning av tvåsidiga Fishers exakta test och chi-kvadrattest för kategoriska variabler och oberoende urval Students t-test för kontinuerliga variabler.
3. Intention-to-treat regressionsanalyser kommer att utföras med generaliserade skattningsekvationer (GEE) för att undersöka effektiviteten av intervention. I intention-to-treat-regressionsanalyserna kommer alla deltagare att analyseras i den behandlingsgrupp som de initialt tilldelas oavsett om de slutför eller avbryter behandlingen tills patienten avlider.
4. Omfattningen av överensstämmelse mellan de terminalt sjuka cancerpatienternas föredragna och faktiska EOL-vård som erhålls kommer att erhållas genom att jämföra överensstämmelsen mellan preferenserna för EOL-vård som framkallades vid den senaste bedömningen och faktisk EOL-vård som patienten fick med procentandelen av den totala överensstämmelsen och kappa-koefficienter för att bedöma omfattningen av kongruens för att korrigera för mängden överensstämmelse som kan förväntas inträffa enbart av en slump.
5. Multivariat logistisk regression av GEE kommer att användas för att undersöka effekten av intervention på att förbättra omfattningen av överensstämmelse mellan terminalt sjuka cancerpatienters föredragna och faktiska EOL-vård som erhållits, och sekundära resultat, nämligen ökad prognosmedvetenhet, EOL-vårddiskussion och omfattningen överenskommelse mellan patient och familj om preferenser för EOL-vård, minskad användning av meningslös aggressiv EOL-vård och underlättande av hospiceanvändning och tidig hospiceremittering, samtidigt som man justerar för störande faktorer. Modererande effekter av prognosmedvetenhet, diskussion om EOL-vård och överenskommelse mellan patient och familj om preferenser för EOL-vård när det gäller överensstämmelse mellan terminalt sjuka cancerpatienters föredragna och faktiska EOL-vård som erhållits, minskande användning av meningslös aggressiv EOL-vård och underlättande av hospiceanvändning och tidig hospicehänvisning mellan interventionsgrupp och den uppmärksamhetskontrollerade gruppen kommer också att undersökas i GEE-modellen.

7. Multivariat multipel regression av GEE kommer att användas för att testa effektiviteten av intervention för att förbättra patienters och familjevårdares livskvalitet och psykologiska välbefinnande (ångest och depression), och resultat från familjens dödsfall (inklusive livskvalitet, depression och sorgreaktioner ), med samtidigt justering för störande faktorer. De måttliga effekterna av prognosmedvetenhet, diskussion om EOL-vård och överenskommelse mellan patient och familj om preferenser för EOL-vård om skillnaderna i patienters och familjevårdares QOL och psykiska välbefinnande före patientens död, och resultat från familjemissbruk mellan interventionsgrupp och den uppmärksamhetskontrollerade gruppen kommer också att undersökas i GEE-modellen. Hur en begränsning av meningslös aggressiv EOL-vård och graden av överensstämmelse mellan terminalt sjuka cancerpatienters föredragna och faktiska EOL-vård kommer att moderera interventionens effektivitet när det gäller att förbättra patienters och familjevårdares QOL och psykologiska välbefinnande före patientens död och familjemissbruk. kommer också att undersökas i GEE-modellen.