Uma Intervenção Interativa de Planejamento Avançado de Cuidados para Facilitar uma Boa Morte para Pacientes com Câncer

Um estudo controlado randomizado com uma intervenção personalizada e multifacetada será conduzido em uma amostra de conveniência de 231 díades de pacientes com câncer terminal e cuidadores com o mesmo número de grupo de atenção controlada para avaliar a eficácia da intervenção.

Cálculo do tamanho da amostra: Não houve nenhum estudo de intervenção investigando diretamente a eficácia em aumentar a extensão da congruência entre os cuidados de fim de vida (EOL) preferidos e reais recebidos por pacientes com câncer em estado terminal; portanto, a estimativa do tamanho da amostra será baseada na eficácia da realização de discussões de cuidados EOL entre pacientes e médicos sobre a extensão para aumentar a congruência entre os cuidados EOL preferidos e reais recebidos do paciente. Os pacientes que relataram ter discussões sobre cuidados EOL com seus médicos tiveram uma probabilidade significativamente maior de receber cuidados EOL consistentes com suas preferências (OR = 2,26; p <0,0001) e recebeu significativamente menos intervenções médicas agressivas perto da morte, com taxas mais baixas de RCP (0,8% vs 6,7%; AOR, 0,16; IC 95%, 0,03-0,80), suporte de ventilação mecânica (1,6% vs 11,0%; AOR, 0,26; IC 95%, 0,08-0,83), e cuidados na UTI (4,1% vs 12,4%; AOR, 0,35; IC 95%, 0,14-0,90), respectivamente. Um tamanho de amostra de 124-195 díades por grupo atinge 80% de poder para detectar uma diferença entre o grupo de intervenção e de controle por um teste de hipótese bilateral com um nível de significância de 0,05. Para compensar a taxa de atrito de 18,5% encontrada em nosso estudo longitudinal anterior, são necessárias 147-231 díades por grupo. O tamanho da amostra proposta será direcionado a 231 díades por grupo para garantir poder adequado para detectar os efeitos hipotéticos da intervenção proposta.

Aproximadamente 8-10 novas díades de pacientes com câncer terminal e seus cuidadores familiares foram recrutados a cada mês. A fim de recrutar as 462 díades alvo (231 díades em cada grupo de tratamento) de sujeitos, após o desenvolvimento do protocolo de estudo detalhado, os sujeitos começarão a entrar no estudo no início do 6º mês do estudo até o 54º mês e ser seguido até o 5º ano do período de estudo proposto. Vamos inscrever e atribuir aleatoriamente díades elegíveis de pacientes com câncer em estado terminal e seus cuidadores familiares em intervenção ou grupo de atenção controlada de forma 1:1 sem estratificação.

Procedimentos de coleta de dados: As avaliações serão realizadas prospectivamente e continuarão até a morte do paciente, perda de seguimento, retirada do estudo ou quando o paciente não puder mais ser entrevistado. Um período de tempo de 3 semanas será usado neste estudo para QV repetida e outras avaliações de resultados para pacientes e seus cuidadores familiares com base na revisão da literatura para cobrir a mudança mais rápida das condições físicas do paciente e período exigente de cuidados até a morte do paciente. Após a morte de cada paciente, será realizada uma revisão do prontuário e uma entrevista pós-morte com os cuidadores dos pacientes para confirmar o tipo de atendimento médico recebido no EOL. As entrevistas de luto serão realizadas 1, 3, 6 e 13 meses após a hora da morte, a fim de evitar a contaminação com base nas reações de luto do aniversário.1

Várias estratégias serão tomadas para garantir a fidelidade da pesquisa.

1. A intervenção proposta requer profissionais qualificados no conteúdo, técnicas e entrega da intervenção. Com base em suas experiências anteriores em oncologia e cuidados paliativos, uma abordagem educacional baseada em competências será usada para treinar o facilitador. O treinamento incluirá uma visão geral do protocolo e dos procedimentos do estudo, uma revisão da apostila e do vídeo desenvolvidos e instruções sobre avaliações motivacionais. O investigador principal (PI) servirá como um modelo para o facilitador para treiná-lo como avaliar e motivar os participantes em diferentes estágios de prontidão para o envolvimento no ACP e cooperar com os médicos na coordenação e facilitação das discussões de cuidados EOL. O facilitador precisa demonstrar com sucesso competências predefinidas e consistência para a entrega da intervenção ACP após o treinamento e recebimento de feedback individual do PI antes que as intervenções formais possam ser realizadas. Posteriormente, a equipe de estudo se reunirá quinzenalmente para revisar as notas do facilitador sobre as sessões de intervenção e fornecer feedback sobre questões difíceis de gerenciamento de assuntos.
2. As intervenções fornecidas aos sujeitos designados para o grupo de intervenção serão comparadas com aquelas recebidas pelos que foram designados para o grupo de controle a cada 3 meses. Díades selecionadas aleatoriamente de pacientes com câncer terminal e seus cuidadores familiares em cada grupo de tratamento serão entrevistadas pelo PI para verificar até que ponto os tratamentos fornecidos a eles são consistentes com o protocolo para cada grupo.
3. Para evitar viés, coletores de dados separados serão contratados e treinados para o estudo para coletar dados para a intervenção e o grupo de controle de forma independente. O treinamento incluirá triagem de sujeitos, obtenção de consentimentos e administração dos instrumentos do projeto sem oferecer informações; assistentes de pesquisa (RAs) serão cegos para as condições de tratamento. Serão implementados procedimentos para garantir a padronização da coleta de dados. A confiabilidade dos RAs será estabelecida comparando os dados coletados pelos RAs com os registrados pelo PI em cinco casos-piloto. Noventa e cinco por cento de acordos serão necessários antes que a coleta de dados para o estudo principal possa começar. A falha em atingir essa taxa de concordância exigirá treinamento adicional até que o nível de confiabilidade aceitável seja alcançado. Verificações de confiabilidade intermitentes serão realizadas pelo PI ao longo do estudo para manter uma concordância de 95%.
4. Um Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB) independente será organizado para garantir a segurança contínua do paciente, bem como a validade e os méritos científicos do estudo. O DSMB será constituído por um bioestatístico com experiência em métodos estatísticos para ensaios clínicos, um pesquisador de enfermagem com experiência na condução de RCTs e um médico-cientista com experiência no tratamento do câncer.

O DSMB monitorará e abordará as seguintes questões: (1) inscrição suficiente e apropriada de indivíduos, incluindo conformidade com os critérios de elegibilidade para cada díade de pacientes com câncer terminal e cuidadores familiares inscritos no estudo, (2) implementação apropriada de randomização, (3) comparabilidade dos dados de linha de base entre os grupos de tratamento, (4) cumprimento do protocolo, incluindo tratamentos administrados a cada grupo de tratamento e os esquemas de coleta de dados, (5) eventos adversos (EAs), garantia de qualidade para validação de dados e procedimentos de registro para Ensaio Clínico registro em ClinicalTrials.gov.

Uma aposta de dados que registra o número de recrutamento a cada mês e as informações de linha de base serão mantidas para garantir a inscrição suficiente e apropriada dos indivíduos.

Será mantido um conjunto de dados que capture os valores que o pessoal usou para randomizar os participantes, permitindo assim que o processo de alocação do tratamento seja reproduzido e verificado posteriormente. O DSMB monitorará a implementação apropriada da randomização revisando este conjunto de dados.

Intervenções entregues a sujeitos designados para a intervenção e o grupo de atenção controlada serão comparados a cada 6 meses, entrevistando díades selecionadas aleatoriamente de pacientes com câncer terminal e seus cuidadores familiares em cada grupo de tratamento para verificar os tratamentos fornecidos a eles.

Os EAs serão registrados e enviados pela equipe do estudo por escrito ao DSMB mensalmente, com notificação imediata de EAs graves ao DSMB e a um oncologista com experiência em tratamento de câncer. Os relatórios de AEs/SAEs do local para seu IRB serão ditados pelos requisitos locais.

Nenhum dado será analisado antes do término do estudo. O acesso aos resultados provisórios, incluindo os resultados de acordo com o braço do estudo, será limitado apenas aos membros do DSMB e ao estatístico que preparou os relatórios. O DSMB revisará os dados do estudo a cada 6 meses e as recomendações resumidas do DSMB serão direcionadas ao PI. Um resumo da revisão dos EAs/SAEs relatados será enviado ao IRB local para garantir que o centro participante seja informado sobre quaisquer questões de segurança pertinentes.

O bioestatístico será responsável por garantir a qualidade dos dados enviados ao registro em relação ao intervalo predefinido de cada variável independente e dependente e avaliar a precisão e integridade dos dados do registro comparando os dados enviados com os dados originais.

Análise e interpretação de dados:

1. Todos os dados serão pontuados e inseridos em uma planilha de computador por um assistente administrativo cego para a alocação do grupo do participante.
2. A fim de testar a equivalência do grupo de linha de base, as diferenças entre os grupos de estudo nas características da linha de base e nos resultados identificados serão avaliadas com o uso de testes exatos de Fisher de dois lados e testes de qui-quadrado para variáveis ​​categóricas e testes t de Student de amostras independentes para testes contínuos variáveis.
3. Análises de regressão por intenção de tratar serão realizadas com equações de estimativa generalizada (GEE) para examinar a eficácia da intervenção. Nas análises de regressão por intenção de tratar, todos os participantes serão analisados ​​no grupo de tratamento ao qual foram inicialmente alocados, independentemente de concluírem ou desistirem do tratamento até que o paciente morra.
4. A extensão da congruência dos cuidados EOL preferidos e reais dos pacientes com câncer terminal recebidos será obtida comparando a concordância entre as preferências de cuidados EOL eliciadas na última avaliação e os cuidados EOL reais recebidos pelo paciente pela porcentagem de concordância geral e coeficientes kappa para avaliar a extensão da congruência para corrigir a quantidade de concordância que se pode esperar que ocorra apenas por acaso.
5. A regressão logística multivariada pelo GEE será usada para examinar o impacto da intervenção na melhoria da extensão da congruência entre os cuidados de fim de vida preferidos e reais recebidos de pacientes com câncer terminal e os resultados secundários, ou seja, aumentar a consciência do prognóstico, a discussão dos cuidados de fim de vida e a extensão de acordo paciente-família sobre as preferências de cuidados EOL, diminuindo o uso de cuidados fúteis agressivos EOL e facilitando o uso de cuidados paliativos e encaminhamento precoce para cuidados paliativos, com ajuste simultâneo para fatores de confusão. Os efeitos de moderação da consciência do prognóstico, discussão de cuidados de fim de vida e acordo paciente-família sobre as preferências de cuidados de fim de vida na extensão da congruência entre os cuidados de fim de vida preferidos e reais recebidos de pacientes com câncer terminal, diminuindo o uso de cuidados de fim de vida agressivos fúteis e facilitando o uso de cuidados paliativos e o encaminhamento precoce para cuidados paliativos entre o grupo de intervenção e o grupo de atenção controlada também serão examinados no modelo GEE.

7. A regressão múltipla multivariada pelo GEE será usada para testar a eficácia da intervenção em melhorar a qualidade de vida e o bem-estar psicológico (ansiedade e depressão) dos pacientes e cuidadores familiares e os resultados do luto familiar (incluindo QV, depressão e reações de luto ), com ajuste simultâneo para fatores de confusão. Os efeitos de moderação da consciência do prognóstico, discussão de cuidados de fim de vida e acordo paciente-família sobre as preferências de cuidados de fim de vida nas diferenças na qualidade de vida de pacientes e cuidadores familiares e bem-estar psicológico antes da morte do paciente e resultados de luto familiar entre grupo de intervenção e o grupo de atenção controlada também será examinado no modelo GEE. Como limitar os cuidados fúteis agressivos de fim de vida e a extensão da congruência entre os cuidados de fim de vida preferidos e reais recebidos por pacientes com câncer em estado terminal irão moderar a eficácia da intervenção em melhorar a qualidade de vida e o bem-estar psicológico de pacientes e cuidadores familiares antes da morte do paciente e dos resultados do luto da família também serão examinados no modelo GEE.