Una intervención interactiva de planificación anticipada de la atención para facilitar una buena muerte para los pacientes con cáncer

Se llevará a cabo un ensayo controlado aleatorio con una intervención multifacética personalizada en una muestra de conveniencia de 231 díadas de pacientes con cáncer terminal y cuidadores con el mismo número de grupos de atención controlada para evaluar la efectividad de la intervención.

Cálculo del tamaño de la muestra: No hubo ningún estudio de intervención que investigara directamente la eficacia para aumentar el grado de congruencia entre la atención al final de la vida (EOL, por sus siglas en inglés) preferida por el paciente y real que reciben los pacientes con cáncer terminal; por lo tanto, la estimación del tamaño de la muestra se basará en la efectividad de mantener conversaciones sobre la atención de EOL entre pacientes y médicos sobre el grado de aumento de la congruencia entre la atención de EOL preferida por el paciente y la real recibida. Los pacientes que informaron haber tenido conversaciones sobre el cuidado de la EOL con sus médicos tenían una probabilidad significativamente mayor de recibir atención de la EOL de acuerdo con sus preferencias (OR = 2,26; p<.0001) y recibió significativamente menos intervenciones médicas agresivas cerca de la muerte, con tasas más bajas de RCP (0.8% vs 6.7%; AOR, 0.16; IC 95%, 0.03-0.80), soporte de ventilación mecánica (1,6 % frente a 11,0 %; AOR, 0,26; IC del 95 %, 0,08-0,83), y cuidados en la UCI (4,1 % frente a 12,4 %; AOR, 0,35; IC del 95 %, 0,14-0,90), respectivamente. Un tamaño de muestra de 124-195 díadas por grupo logra un poder del 80 % para detectar una diferencia entre el grupo de intervención y el de control mediante una prueba de hipótesis bilateral con un nivel de significación de 0,05. Para compensar el 18,5% de la tasa de deserción encontrada en nuestro estudio longitudinal anterior, se necesitan 147-231 díadas por grupo. El tamaño de muestra propuesto estará dirigido a 231 díadas por grupo para garantizar el poder adecuado para detectar los efectos hipotéticos de la intervención propuesta.

Aproximadamente 8-10 nuevas díadas de pacientes con cáncer terminal y sus cuidadores familiares fueron reclutados cada mes. Para reclutar las 462 díadas objetivo (231 díadas en cada grupo de tratamiento) de sujetos, después del desarrollo de un protocolo de estudio detallado, los sujetos comenzarán a participar en el estudio desde el comienzo del sexto mes del estudio hasta el mes 54 y seguir hasta el quinto año del período de estudio propuesto. Inscribiremos y asignaremos aleatoriamente díadas elegibles de pacientes con cáncer terminal y sus cuidadores familiares en un grupo de intervención o de atención controlada de forma 1:1 sin estratificación.

Procedimientos de recopilación de datos: las evaluaciones se realizarán de forma prospectiva y continuarán hasta la muerte del paciente, la pérdida durante el seguimiento, el retiro del estudio o cuando ya no se pueda entrevistar al paciente. En este estudio, se usará un marco de tiempo de cada 3 semanas para evaluar repetidamente la calidad de vida y otros resultados tanto para los pacientes como para sus cuidadores familiares, en base a la revisión de la literatura para cubrir el cambio más rápido de las condiciones físicas del paciente y el exigente período de cuidado hasta la muerte del paciente. Después de la muerte de cada paciente, se realizará una revisión de expedientes y una entrevista post mórtem con los cuidadores de los pacientes para confirmar el tipo de atención médica recibida en la EOL. Las entrevistas de duelo se realizarán 1, 3, 6 y 13 meses después del momento de la muerte para evitar la contaminación sobre la base de las reacciones de duelo por el aniversario.1

Se tomarán varias estrategias para asegurar la fidelidad de la investigación.

1. La intervención propuesta requiere profesionales expertos en el contenido, las técnicas y la ejecución de la intervención. Sobre la base de sus experiencias previas en oncología y cuidados paliativos, se utilizará un enfoque educativo basado en competencias para capacitar al facilitador. La capacitación incluirá una descripción general del protocolo y los procedimientos del estudio, una revisión del libro de trabajo y el video desarrollados, e instrucciones en las evaluaciones motivacionales. El investigador principal (PI) servirá como un modelo a seguir para que el facilitador lo asesore sobre cómo evaluar y motivar a los participantes en diferentes etapas de preparación para participar en ACP y cooperar con los médicos para coordinar y facilitar las discusiones sobre la atención de EOL. El facilitador debe demostrar con éxito las competencias predefinidas y la consistencia en la entrega de la intervención ACP después de la capacitación y la recepción de comentarios individuales del PI antes de que se puedan realizar las intervenciones formales. A partir de entonces, el equipo de estudio se reunirá cada dos semanas para revisar las notas del facilitador sobre las sesiones de intervención y para brindar retroalimentación sobre temas difíciles de manejo.
2. Las intervenciones proporcionadas a los sujetos asignados al grupo de intervención se compararán con las recibidas por los asignados al grupo de control cada 3 meses. El IP entrevistará a díadas seleccionadas al azar de pacientes con cáncer terminal y sus cuidadores familiares en cada grupo de tratamiento para verificar en qué medida los tratamientos que se les brindan son consistentes con el protocolo para cada grupo.
3. Para evitar sesgos, se contratarán y capacitarán recolectores de datos separados para el estudio para recopilar datos para la intervención y el grupo de control de forma independiente. La capacitación incluirá la selección de sujetos, la obtención de consentimientos y la administración de los instrumentos del proyecto sin ofrecer información; los asistentes de investigación (RA) no conocerán las condiciones del tratamiento. Se implementarán procedimientos para asegurar la estandarización de la recopilación de datos. La confiabilidad de los RA se establecerá comparando los datos recopilados por los RA con los registrados por el PI en cinco casos piloto. Se requerirán acuerdos del noventa y cinco por ciento antes de que pueda comenzar la recopilación de datos para el estudio principal. Si no se alcanza esta tasa de acuerdo, se requerirá capacitación adicional hasta que se alcance el nivel de confiabilidad aceptable. El PI llevará a cabo verificaciones de confiabilidad intermitentes a lo largo del estudio para mantener un acuerdo del 95%.
4. Se organizará una Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMB) independiente para garantizar la seguridad continua del paciente, así como la validez y los méritos científicos del ensayo. El DSMB estará constituido por un bioestadístico con experiencia en métodos estadísticos para ensayos clínicos, un investigador de enfermería con experiencia en la realización de ECA y un médico científico con experiencia en el cuidado del cáncer.

El DSMB supervisará y abordará los siguientes problemas: (1) inscripción suficiente y adecuada de sujetos, incluido el cumplimiento de los criterios de elegibilidad para cada díada de pacientes con cáncer terminal y cuidadores familiares inscritos en el ensayo, (2) implementación adecuada de la aleatorización, (3) la comparabilidad de los datos de referencia entre los grupos de tratamiento, (4) el cumplimiento del protocolo, incluidos los tratamientos administrados a cada grupo de tratamiento y los esquemas de recopilación de datos, (5) los eventos adversos (EA), la garantía de calidad para la validación de datos y los procedimientos de registro para el ensayo clínico registro en ClinicalTrials.gov.

Se mantendrá una base de datos que registre el número de reclutamiento cada mes y la información de referencia para garantizar una inscripción suficiente y adecuada de los sujetos.

Se mantendrá un conjunto de datos que capture los valores que el personal usó para aleatorizar a los participantes, lo que permitirá que el proceso de asignación de tratamientos se reproduzca y verifique más adelante. El DSMB supervisará la implementación adecuada de la aleatorización mediante la revisión de este conjunto de datos.

Las intervenciones entregadas a los sujetos asignados a la intervención y al grupo de atención controlada se compararán cada 6 meses entrevistando a díadas seleccionadas al azar de pacientes con cáncer terminal y sus cuidadores familiares en cada grupo de tratamiento para verificar los tratamientos que se les brindó.

Los AE serán registrados y enviados por el equipo del estudio por escrito a la DSMB mensualmente, con informes inmediatos de AE ​​graves a la DSMB y a un oncólogo con experiencia en la atención del cáncer. Los informes del sitio AE/SAE a su IRB serán dictados por los requisitos locales.

No se analizarán datos antes de que finalice el estudio. El acceso a los resultados provisionales, incluidos los resultados según el brazo del estudio, se limitará únicamente a los miembros del DSMB y al estadístico que preparó los informes. El DSMB revisará los datos del estudio cada 6 meses y las recomendaciones resumidas del DSMB se dirigirán al IP. Se enviará un resumen de la revisión de los EA/SAE informados al IRB local para garantizar que el centro participante esté informado de cualquier problema de seguridad pertinente.

El bioestadístico será responsable de garantizar la calidad de los datos enviados al registro frente al rango predefinido de cada variable independiente y dependiente y de evaluar la precisión y la integridad de los datos del registro comparando los datos enviados con los datos originales.

Análisis e interpretación de datos:

1. Todos los datos serán calificados e ingresados ​​en una hoja de cálculo de computadora por un asistente administrativo cegado a la asignación de grupo del participante.
2. Para probar la equivalencia del grupo de referencia, las diferencias entre los grupos de estudio en las características de referencia y los resultados identificados se evaluarán con el uso de pruebas exactas de Fisher de dos colas y pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas y pruebas t de Student de muestras independientes para pruebas continuas. variables
3. Se realizarán análisis de regresión por intención de tratar con ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) para examinar la eficacia de la intervención. En los análisis de regresión por intención de tratar, todos los participantes se analizarán en el grupo de tratamiento al que fueron asignados inicialmente, independientemente de si completan o abandonan el tratamiento hasta que el paciente muere.
4. El grado de congruencia de la atención EOL preferida y real recibida por los pacientes con cáncer terminal se obtendrá comparando el acuerdo entre las preferencias de atención EOL obtenidas en la última evaluación y la atención EOL real recibida por el paciente por el porcentaje de acuerdo general y coeficientes kappa para evaluar el grado de congruencia para corregir la cantidad de concordancia que se puede esperar que ocurra solo por casualidad.
5. Se utilizará la regresión logística multivariada por el GEE para examinar el impacto de la intervención en la mejora del alcance de la congruencia entre la atención preferida y real recibida en la EOL de los pacientes con cáncer terminal y los resultados secundarios, a saber, el aumento de la conciencia del pronóstico, la discusión de la atención de la EOL y el grado del acuerdo entre el paciente y la familia sobre las preferencias de atención de EOL, disminuyendo el uso de atención de EOL agresiva e inútil y facilitando el uso de hospicio y la derivación temprana a hospicio, con el ajuste simultáneo de factores de confusión. Los efectos de moderación del conocimiento del pronóstico, la discusión sobre la atención de EOL y el acuerdo entre el paciente y la familia sobre las preferencias de atención de EOL en el grado de congruencia entre la atención de EOL preferida y real recibida por los pacientes con cáncer terminal, disminuyendo el uso de atención de EOL agresiva e inútil y facilitando el uso de hospicio y la remisión temprana a cuidados paliativos entre el grupo de intervención y el grupo de atención controlada también se examinará en el modelo GEE.

7. Se usará la regresión múltiple multivariada por el GEE para probar la efectividad de la intervención para mejorar la calidad de vida y el bienestar psicológico (ansiedad y depresión) de los pacientes y los cuidadores familiares, y los resultados del duelo familiar (incluyendo la calidad de vida, la depresión y las reacciones de duelo). ), con ajuste simultáneo por factores de confusión. Los efectos de moderación del conocimiento del pronóstico, la discusión sobre la atención de la EOL y el acuerdo entre el paciente y la familia sobre las preferencias de la atención de la EOL sobre las diferencias en la calidad de vida y el bienestar psicológico de los pacientes y los cuidadores familiares antes de la muerte del paciente, y los resultados del duelo familiar entre el grupo de intervención y el grupo de atención controlada también será examinado en el modelo GEE. Cómo la limitación de la atención EOL agresiva e inútil y el grado de congruencia entre la atención EOL preferida y real recibida por los pacientes con cáncer terminal moderará la efectividad de la intervención para mejorar la calidad de vida y el bienestar psicológico de los pacientes y los cuidadores familiares antes de la muerte del paciente y los resultados del duelo familiar también será examinado en el modelo GEE.