En interaktiv forhåndsplejeplanlægningsintervention for at lette en god død for kræftpatienter

Et randomiseret kontrolleret forsøg med en skræddersyet, mangefacetteret intervention vil blive udført på en bekvemmelighedsprøve på 231 dyader af uhelbredeligt syge cancerpatienter og pårørende med det samme antal opmærksomhedskontrollerede grupper for at evaluere interventionens effektivitet.

Beregning af prøvestørrelse: Der var ingen interventionsundersøgelse, der direkte undersøgte effektiviteten i at øge graden af ​​kongruens mellem patientens foretrukne og faktiske end-of-life (EOL) behandling modtaget af terminalt syge cancerpatienter; Derfor vil estimering af stikprøvestørrelse være baseret på effektiviteten af ​​at holde EOL-behandlingsdiskussioner mellem patienter og læger om omfanget af at øge overensstemmelsen mellem patientens foretrukne og faktiske EOL-behandling modtaget. Patienter, der rapporterede at have haft EOL-plejediskussioner med deres læger, er signifikant mere tilbøjelige til at modtage EOL-pleje i overensstemmelse med deres præferencer (OR=2,26; p<.0001) og modtog betydeligt færre aggressive medicinske indgreb nær døden, med lavere frekvenser af HLR (0,8 % vs. 6,7 %; AOR, 0,16; 95 % CI, 0,03-0,80), mekanisk ventilationsstøtte (1,6 % vs. 11,0 %; AOR, 0,26; 95 % CI, 0,08-0,83), og intensivafdeling (4,1 % vs. 12,4 %; AOR, 0,35; 95 % CI, 0,14-0,90), henholdsvis. En stikprøvestørrelse på 124-195 dyads pr. gruppe opnår 80 % kraft til at detektere en forskel mellem interventions- og kontrolgruppen ved en tosidet hypotesetest med et signifikansniveau på 0,05. For at kompensere for de 18,5 % af nedslidningsraten fundet i vores tidligere longitudinelle undersøgelse, er der behov for 147-231 dyader pr. gruppe. Den foreslåede stikprøvestørrelse vil blive målrettet mod 231 dyader pr. gruppe for at sikre tilstrækkelig kraft til at opdage de hypotesemæssige effekter af den foreslåede intervention.

Ca. 8-10 nye dyader af uhelbredeligt syge cancerpatienter og deres familieplejere blev rekrutteret hver måned. For at rekruttere de målrettede 462 dyader (231 dyads i hver behandlingsgruppe) af forsøgspersoner, efter udvikling af en detaljeret undersøgelsesprotokol, vil forsøgspersoner begynde at indgå i undersøgelsen i begyndelsen af ​​den 6. måned af undersøgelsen gennem den 54. måned og følges gennem det 5. år af den foreslåede studieperiode. Vi vil tilmelde og tilfældigt tildele kvalificerede dyader af uhelbredeligt syge cancerpatienter og deres pårørende i interventions- eller opmærksomhedskontrolleret gruppe på en 1:1 måde uden stratificering.

Dataindsamlingsprocedurer: Vurderinger vil blive udført prospektivt og fortsætte indtil patientens død, tab til opfølgning, tilbagetrækning af undersøgelsen, eller når patienten ikke længere kan interviewes. En tidsramme hver 3. uge vil blive brugt i denne undersøgelse til gentagne vurderinger af QOL og andre resultater for både patienter og deres pårørende, baseret på gennemgang af litteratur for at dække den hurtigste ændring af patientens fysiske tilstand og krævende plejeperiode indtil patientens død. Efter hver patients død vil der blive udført en diagramgennemgang og et postmortem-interview med patienternes pårørende for at bekræfte, hvilken type lægebehandling der er modtaget på EOL. Sorgsamtaler vil blive gennemført 1, 3, 6 og 13 måneder efter dødstidspunktet for at undgå kontaminering på baggrund af jubilæumssorgreaktioner.1

Der vil blive taget flere strategier for at sikre forskningstroskab.

1. Den foreslåede intervention kræver fagfolk, der er dygtige til indholdet, teknikkerne og leveringen af ​​interventionen. Bygget på hendes tidligere onkologi- og hospice-erfaringer vil en kompetencebaseret pædagogisk tilgang blive brugt til at træne facilitatoren. Uddannelsen vil omfatte et overblik over studiets protokol og procedurer, en gennemgang af den udviklede arbejdsbog og video og instruktioner i motiverende vurderinger. Principal investigator (PI) vil fungere som en rollemodel for facilitatoren til at coache hende i, hvordan man vurderer og motiverer deltagere på forskellige stadier af paratheden til engagement i ACP og samarbejder med læger om at koordinere og facilitere EOL-behandlingsdiskussioner. Facilitatoren skal med succes demonstrere foruddefinerede kompetencer og konsekvens i leveringen af ​​ACP-interventionen efter træning og modtagelse af individuel feedback fra PI, før formelle interventioner kan udføres. Derefter mødes undersøgelsesteamet hver anden uge for at gennemgå facilitatorens notater om interventionssessioner og for at give feedback om vanskelige emnehåndteringsspørgsmål.
2. Interventioner, der gives til forsøgspersoner, der er tilknyttet interventionsgruppen, vil blive sammenlignet med dem, der modtages af dem, der er tilknyttet kontrolgruppen hver 3. måned. Tilfældigt udvalgte dyader af uhelbredeligt syge kræftpatienter og deres familieplejere i hver behandlingsgruppe vil blive interviewet af PI for at kontrollere, i hvilket omfang de behandlinger, de har fået i overensstemmelse med protokollen for hver gruppe.
3. For at undgå bias vil separate dataindsamlere blive ansat og uddannet til undersøgelsen for uafhængigt at indsamle data til interventionen og kontrolgruppen. Træningen vil omfatte screening af emner, indhentning af samtykker og administration af projektinstrumenterne uden at tilbyde information; forskningsassistenter (RA'er) vil blive blindet over for behandlingsforhold. Der vil blive implementeret procedurer for at sikre standardisering af dataindsamlingen. RA's pålidelighed vil blive etableret ved at sammenligne data indsamlet af RA'erne med data registreret af PI i fem pilotsager. Der kræves 95 procent aftaler, før dataindsamling til hovedundersøgelsen kan begynde. Hvis denne aftalerate ikke opnås, vil det kræve yderligere træning, indtil det acceptable pålidelighedsniveau er nået. Intermitterende pålidelighedstjek vil blive udført af PI under hele undersøgelsen for at opretholde en 95 % overensstemmelse.
4. Et uafhængigt data- og sikkerhedsovervågningsråd (DSMB) vil blive organiseret for at sikre fortsat patientsikkerhed samt validiteten og de videnskabelige fordele ved forsøget. DSMB vil udgøre en biostatistiker med erfaring i statistiske metoder til kliniske forsøg, en sygeplejeforsker med erfaring i at udføre RCT'er og en læge-videnskabsmand med erfaring i kræftbehandling.

DSMB vil overvåge og behandle følgende spørgsmål: (1) tilstrækkelig og passende tilmelding af forsøgspersoner, herunder overholdelse af berettigelseskriterierne for hver dyade af terminalt syge cancerpatienter og familieplejere, der er tilmeldt forsøget, (2) passende implementering af randomisering, (3) sammenlignelighed af baseline-data mellem behandlingsgrupper, (4) overholdelse af protokol, herunder behandlinger leveret til hver behandlingsgruppe og dataindsamlingsordningerne, (5) uønskede hændelser (AE'er), kvalitetssikring for datavalidering og registerprocedurer for kliniske forsøg registrering på ClinicalTrials.gov.

Et datavæddemål, der registrerer antallet af rekrutteringer hver måned og basisinformationen vil blive vedligeholdt for at sikre tilstrækkelig og passende tilmelding af emner.

Et datasæt, der fanger de værdier, som personalet brugte til at randomisere deltagerne, vil blive vedligeholdt, hvilket gør det muligt at reproducere og verificere processen med behandlingstildeling senere. DSMB vil overvåge den passende implementering af randomisering ved at gennemgå dette datasæt.

Interventioner leveret til forsøgspersoner, der er tildelt interventionen og den opmærksomhedskontrollerede gruppe, vil blive sammenlignet hver 6. måned ved at interviewe tilfældigt udvalgte dyader af terminalt syge cancerpatienter og deres pårørende i hver behandlingsgruppe for at kontrollere de behandlinger, de har fået.

Bivirkninger vil blive registreret og indsendt af undersøgelsesholdet skriftligt til DSMB månedligt med øjeblikkelig indberetning af alvorlige bivirkninger til DSMB og en onkolog med ekspertise i kræftbehandling. Site-rapporter AE'er/SAE'er til dets IRB vil blive dikteret af lokale krav.

Ingen data vil blive analyseret før undersøgelsen sluttede. Adgang til foreløbige resultater, herunder resultater i henhold til undersøgelsesgrenen, vil kun være begrænset til DSMB-medlemmerne og den statistiker, der har udarbejdet rapporterne. DSMB vil gennemgå undersøgelsesdata hver 6. måned, og DSMB's sammenfattende anbefalinger vil blive sendt til PI. Et resumé af gennemgangen af ​​rapporterede AE'er/SAE'er vil blive sendt til den lokale IRB for at sikre, at det deltagende center vil blive informeret om eventuelle relevante sikkerhedsproblemer.

Biostatistikeren vil være ansvarlig for at sikre kvaliteten af ​​de data, der indsendes til registeret, i forhold til det foruddefinerede interval for hver uafhængig og afhængig variabel og vurdere nøjagtigheden og fuldstændigheden af ​​registerdata ved at sammenligne de indsendte data med de originale data.

Dataanalyse og fortolkning:

1. Alle data vil blive scoret og indtastet i et computerregneark af en administrativ assistent, der er blindet over for deltagerens gruppetildeling.
2. For at teste for baseline gruppe ækvivalens, vil forskelle mellem undersøgelsesgrupper i baseline karakteristika og identificerede resultater blive vurderet ved brug af to-sidede Fishers eksakte test og chi-square test for kategoriske variabler og uafhængige prøver Elevens t-test for kontinuerlige variabler.
3. Intention-to-treat regressionsanalyser vil blive udført med generaliserede estimeringsligninger (GEE) for at undersøge effektiviteten af ​​intervention. I intention-to-treat-regressionsanalyserne vil alle deltagere blive analyseret i den behandlingsgruppe, de i første omgang er tildelt, uanset om de afslutter eller trækker sig fra behandlingen, indtil patienten dør.
4. Udstrækningen af ​​kongruens mellem de terminalt syge kræftpatienters foretrukne og faktiske modtagne EOL-behandling vil blive opnået ved at sammenligne overensstemmelsen mellem præferencerne for EOL-pleje fremkaldt ved den sidste vurdering og faktiske EOL-pleje modtaget af patienten med procentdelen af ​​den samlede overensstemmelse og kappa-koefficienter til at vurdere omfanget af kongruens for at korrigere for mængden af ​​overensstemmelse, der kan forventes at opstå tilfældigt alene.
5. Multivariat logistisk regression af GEE vil blive brugt til at undersøge virkningen af ​​intervention på at forbedre omfanget af kongruens mellem terminalt syge kræftpatienters foretrukne og faktiske EOL-behandling modtaget, og sekundære resultater, nemlig øget prognosebevidsthed, EOL-behandlingsdiskussion og omfanget af patient-familie-aftale om præferencer for EOL-pleje, mindskelse af brugen af ​​forgæves aggressiv EOL-pleje og facilitering af hospicebrug og tidlig hospicehenvisning, med samtidig justering for forvirrende faktorer. Moderationseffekterne af prognosebevidsthed, diskussion om EOL-pleje og patient-familie-enighed om præferencer for EOL-pleje om forlængelse af kongruens mellem terminalt syge kræftpatienters foretrukne og faktiske EOL-behandling modtaget, mindskelse af brugen af ​​forgæves aggressiv EOL-pleje og facilitering af hospicebrug og tidlig hospicehenvisning mellem interventionsgruppe og den opmærksomhedskontrollerede gruppe vil også blive undersøgt i GEE-modellen.

7. Multivariat multipel regression af GEE vil blive brugt til at teste effektiviteten af ​​intervention til at forbedre patienters og pårørendes QOL og psykologiske velbefindende (angst og depression) og familietabsresultater (herunder QOL, depression og sorgreaktioner ), med samtidig justering for forstyrrende faktorer. Moderationseffekterne af prognosebevidsthed, EOL-omsorgsdiskussion og patient-familie-enighed om præferencer for EOL-pleje om forskellene i patienters og pårørendes QOL og psykologiske velbefindende før patientens død, og familietabsresultater mellem interventionsgruppe og den opmærksomhedskontrollerede gruppe vil også blive undersøgt i GEE-modellen. Hvordan begrænsning af forgæves aggressiv EOL-pleje og omfanget af overensstemmelse mellem terminalt syge kræftpatienters foretrukne og faktiske EOL-behandling, vil moderere interventionens effektivitet med hensyn til at forbedre patienters og pårørendes QOL og psykologiske velbefindende før patientens død og familietab. vil også blive undersøgt i GEE-modellen.