Un intervento interattivo di pianificazione anticipata delle cure per facilitare una buona morte per i malati di cancro

Uno studio controllato randomizzato con un intervento su misura e sfaccettato sarà condotto su un campione di convenienza di 231 diadi di malati terminali di cancro e caregiver con lo stesso numero di gruppi di controllo dell'attenzione per valutare l'efficacia dell'intervento.

Calcolo della dimensione del campione: non esisteva uno studio interventistico che indagasse direttamente l'efficacia nell'aumentare il grado di congruenza tra le cure di fine vita (EOL) preferite dal paziente e quelle effettive ricevute dai malati terminali di cancro; pertanto la stima della dimensione del campione si baserà sull'efficacia delle discussioni sull'assistenza di fine vita tra pazienti e medici sulla misura in cui aumentare la congruenza tra l'assistenza di fine vita preferita del paziente e quella effettiva ricevuta. I pazienti che hanno riferito di aver discusso dell'assistenza EOL con i propri medici hanno una probabilità significativamente maggiore di ricevere un'assistenza EOL coerente con le loro preferenze (OR=2,26; p<.0001) e ha ricevuto un numero significativamente inferiore di interventi medici aggressivi vicino alla morte, con tassi inferiori di RCP (0,8% vs 6,7%; AOR, 0,16; 95% CI, 0,03-0,80), supporto della ventilazione meccanica (1,6% vs 11,0%; AOR, 0,26; 95% CI, 0,08-0,83), e cure in terapia intensiva (4,1% vs 12,4%; AOR, 0,35; 95% CI, 0,14-0,90), rispettivamente. Una dimensione del campione di 124-195 diadi per gruppo raggiunge l'80% di potenza per rilevare una differenza tra il gruppo interventistico e quello di controllo mediante un test di ipotesi a due code con un livello di significatività di 0,05. Per compensare il tasso di abbandono del 18,5% trovato nel nostro precedente studio longitudinale, sono necessarie 147-231 diadi per gruppo. La dimensione del campione proposta sarà mirata a 231 diadi per gruppo per garantire un potere adeguato per rilevare gli effetti ipotizzati dell'intervento proposto.

Ogni mese sono state reclutate circa 8-10 nuove coppie di malati terminali di cancro e dei loro familiari che si prendono cura di loro. Al fine di reclutare le 462 diadi mirate (231 diadi in ciascun gruppo di trattamento) di soggetti, dopo lo sviluppo di un protocollo di studio dettagliato, i soggetti inizieranno ad entrare nello studio all'inizio del 6° mese dello studio fino al 54° mese e essere seguito fino al 5° anno del periodo di studio proposto. Arruolaremo e assegneremo casualmente diadi ammissibili di malati terminali di cancro e dei loro caregiver familiari in un gruppo di intervento o di attenzione controllata in modo 1: 1 senza stratificazione.

Procedure di raccolta dei dati: le valutazioni verranno eseguite in modo prospettico e continueranno fino alla morte del paziente, perdita al follow-up, ritiro dallo studio o quando il paziente non può più essere intervistato. In questo studio verrà utilizzato un intervallo di tempo ogni 3 settimane per valutazioni ripetute della QOL e di altri risultati sia per i pazienti che per i loro caregiver familiari sulla base della revisione della letteratura per coprire il cambiamento più rapido delle condizioni fisiche del paziente e il periodo impegnativo di assistenza fino la morte del paziente. Dopo la morte di ogni paziente, verrà eseguita una revisione della cartella clinica e un'intervista post mortem con gli operatori sanitari dei pazienti per confermare il tipo di assistenza medica ricevuta presso l'EOL. Le interviste sul lutto saranno condotte 1, 3, 6 e 13 mesi dopo l'ora del decesso al fine di evitare la contaminazione sulla base delle reazioni di lutto dell'anniversario.1

Saranno adottate diverse strategie per garantire la fedeltà della ricerca.

1. L'intervento proposto richiede professionisti esperti nel contenuto, nelle tecniche e nella consegna dell'intervento. Basato sulle sue precedenti esperienze di oncologia e assistenza in hospice, per formare il facilitatore verrà utilizzato un approccio educativo basato sulle competenze. La formazione includerà una panoramica del protocollo e delle procedure dello studio, una revisione della cartella di lavoro e del video sviluppati e istruzioni per le valutazioni motivazionali. Il ricercatore principale (PI) fungerà da modello per il facilitatore per istruirlo su come valutare e motivare i partecipanti in diverse fasi della prontezza per l'impegno in ACP e cooperare con i medici nel coordinare e facilitare le discussioni sull'assistenza EOL. Il facilitatore deve dimostrare con successo le competenze predefinite e la coerenza per la consegna dell'intervento ACP dopo la formazione e la ricezione del feedback individuale dal PI prima che possano essere condotti interventi formali. Successivamente il gruppo di studio si incontrerà bisettimanalmente per rivedere le note del facilitatore sulle sessioni interventistiche e per fornire feedback su questioni difficili di gestione del soggetto.
2. Gli interventi forniti ai soggetti assegnati al gruppo di intervento saranno confrontati con quelli ricevuti da coloro che sono stati assegnati al gruppo di controllo ogni 3 mesi. Diadi selezionate casualmente di malati terminali di cancro e dei loro caregiver familiari in ciascun gruppo di trattamento saranno intervistati dal PI per verificare la misura in cui i trattamenti forniti sono coerenti con il protocollo per ciascun gruppo.
3. Per evitare pregiudizi, verranno assunti e addestrati raccoglitori di dati separati per lo studio per raccogliere dati per l'intervento e il gruppo di controllo in modo indipendente. La formazione includerà lo screening dei soggetti, l'ottenimento dei consensi e la gestione degli strumenti del progetto senza offrire informazioni; gli assistenti di ricerca (RA) saranno ciechi rispetto alle condizioni di trattamento. Verranno implementate procedure per assicurare la standardizzazione della raccolta dei dati. L'affidabilità delle RA sarà stabilita confrontando i dati raccolti dalle RA con quelli registrati dal PI su cinque casi pilota. Saranno richiesti accordi del 95% prima che possa iniziare la raccolta dei dati per lo studio principale. Il mancato raggiungimento di questo tasso di accordo richiederà una formazione aggiuntiva fino al raggiungimento del livello di affidabilità accettabile. Controlli di affidabilità intermittenti saranno effettuati dal PI durante lo studio per mantenere un accordo del 95%.
4. Sarà organizzato un Data and Safety Monitoring Board (DSMB) indipendente per garantire la continua sicurezza dei pazienti, nonché la validità e i meriti scientifici della sperimentazione. Il DSMB costituirà un biostatistico esperto in metodi statistici per studi clinici, un ricercatore infermieristico esperto nella conduzione di RCT e un medico-scienziato esperto nella cura del cancro.

Il DSMB monitorerà e affronterà i seguenti problemi: (1) arruolamento sufficiente e appropriato di soggetti, inclusa la conformità con i criteri di ammissibilità per ciascuna coppia di malati terminali di cancro e caregiver familiari arruolati nello studio, (2) implementazione appropriata della randomizzazione, (3) comparabilità dei dati di base tra i gruppi di trattamento, (4) conformità al protocollo, compresi i trattamenti erogati a ciascun gruppo di trattamento e gli schemi di raccolta dei dati, (5) eventi avversi (AE), garanzia di qualità per la convalida dei dati e procedure di registro per la sperimentazione clinica registrazione su ClinicalTrials.gov.

Verrà mantenuta una databet che registra il numero di assunzioni ogni mese e le informazioni di base per garantire un'iscrizione sufficiente e appropriata dei soggetti.

Verrà mantenuto un set di dati che acquisisce i valori utilizzati dal personale per randomizzare i partecipanti, consentendo in tal modo di riprodurre e verificare successivamente il processo di assegnazione del trattamento. Il DSMB monitorerà l'implementazione appropriata della randomizzazione esaminando questo set di dati.

Gli interventi forniti ai soggetti assegnati all'intervento e al gruppo controllato dall'attenzione saranno confrontati ogni 6 mesi intervistando diadi selezionate casualmente di malati terminali di cancro e dei loro caregiver familiari in ciascun gruppo di trattamento per verificare i trattamenti forniti loro.

Gli eventi avversi saranno registrati e inviati mensilmente dal team di studio per iscritto al DSMB, con segnalazione immediata di eventi avversi gravi al DSMB ea un oncologo esperto nella cura del cancro. Il sito segnala AE/SAE al proprio IRB sarà dettato dai requisiti locali.

Nessun dato sarà analizzato prima della fine dello studio. L'accesso ai risultati provvisori, compresi i risultati in base al braccio dello studio, sarà limitato ai membri del DSMB e allo statistico che ha preparato i rapporti. Il DSMB esaminerà i dati dello studio ogni 6 mesi e le raccomandazioni riassuntive del DSMB saranno indirizzate al PI. Un riepilogo della revisione degli eventi avversi/SAE segnalati verrà inviato all'IRB locale per garantire che il centro partecipante sia informato di eventuali problemi di sicurezza pertinenti.

Il biostatistico sarà responsabile di garantire la qualità dei dati presentati al registro rispetto all'intervallo predefinito di ciascuna variabile indipendente e dipendente e di valutare l'accuratezza e la completezza dei dati del registro confrontando i dati inviati con i dati originali.

Analisi e interpretazione dei dati:

1. Tutti i dati verranno valutati e inseriti in un foglio di calcolo del computer da un assistente amministrativo cieco all'assegnazione del gruppo del partecipante.
2. Al fine di testare l'equivalenza del gruppo di base, le differenze tra i gruppi di studio nelle caratteristiche di base e nei risultati identificati saranno valutate con l'uso di test esatti di Fisher a due code e test chi-quadrato per variabili categoriali e campioni indipendenti T-test di Student per campioni continui variabili.
3. Verranno eseguite analisi di regressione per intenzione di trattare con equazioni di stima generalizzate (GEE) per esaminare l'efficacia dell'intervento. Nelle analisi di regressione per intenzione al trattamento, tutti i partecipanti verranno analizzati nel gruppo di trattamento a cui sono stati inizialmente assegnati indipendentemente dal fatto che completino o si ritirino dal trattamento fino alla morte del paziente.
4. L'estensione della congruenza tra le cure di fine vita preferite e quelle effettive ricevute dai malati terminali di cancro sarà ottenuta confrontando l'accordo tra le preferenze delle cure di fine vita emerse all'ultima valutazione e le cure di fine vita effettive ricevute dal paziente per la percentuale di accordo complessivo e coefficienti kappa per valutare il grado di congruenza da correggere per la quantità di accordo che ci si può aspettare si verifichi solo per caso.
5. La regressione logistica multivariata del GEE sarà utilizzata per esaminare l'impatto dell'intervento sul miglioramento dell'estensione della congruenza tra l'assistenza EOL preferita e quella effettiva ricevuta dai malati terminali di cancro e gli esiti secondari, vale a dire l'aumento della consapevolezza della prognosi, la discussione sull'assistenza EOL e l'estensione dell'accordo paziente-famiglia sulle preferenze dell'assistenza EOL, diminuendo l'uso di cure EOL futili e aggressive e facilitando l'uso di hospice e l'invio precoce di hospice, con aggiustamento simultaneo per fattori di confusione. Gli effetti di moderazione della consapevolezza della prognosi, della discussione sull'assistenza di fine vita e dell'accordo paziente-famiglia sulle preferenze dell'assistenza di fine vita sull'estensione della congruenza tra l'assistenza di fine vita preferita dei malati terminali di cancro e l'effettiva cura di fine vita ricevuta, la diminuzione dell'uso di cure di fine vita aggressive futili e la facilitazione dell'uso dell'hospice e nel modello GEE saranno esaminati anche il rinvio precoce all'hospice tra il gruppo interventista e il gruppo controllato dall'attenzione.

7. La regressione multipla multivariata del GEE sarà utilizzata per testare l'efficacia dell'intervento nel migliorare la qualità della vita e il benessere psicologico dei pazienti e dei caregiver familiari (ansia e depressione) e gli esiti del lutto familiare (inclusi QOL, depressione e reazioni al dolore ), correggendo simultaneamente i fattori di confusione. Gli effetti di moderazione della consapevolezza della prognosi, della discussione sull'assistenza di fine vita e dell'accordo paziente-famiglia sulle preferenze dell'assistenza di fine vita sulle differenze nella qualità della vita dei pazienti e dei caregiver familiari e nel benessere psicologico prima della morte del paziente e gli esiti del lutto familiare tra il gruppo di intervento e anche il gruppo controllato dall'attenzione sarà esaminato nel modello GEE. In che modo limitare l'assistenza di fine vita aggressiva futile e il grado di congruenza tra l'assistenza di fine vita preferita dei malati terminali di cancro e l'effettiva cura di fine vita ricevuta modererà l'efficacia dell'intervento sul miglioramento della qualità della vita e del benessere psicologico dei pazienti e dei caregiver familiari prima della morte del paziente e degli esiti del lutto familiare inoltre sarà esaminato nel modello GEE.