Interaktywna interwencja w zakresie planowania opieki z wyprzedzeniem w celu ułatwienia dobrej śmierci pacjentom z rakiem

Randomizowana kontrolowana próba z dopasowaną, wieloaspektową interwencją zostanie przeprowadzona na dogodnej próbie 231 diad nieuleczalnie chorych pacjentów z rakiem i opiekunów z taką samą liczbą kontrolowanych grup uwagi w celu oceny skuteczności interwencji.

Obliczenie wielkości próby: Nie przeprowadzono badania interwencyjnego bezpośrednio oceniającego skuteczność zwiększania stopnia zgodności między preferowaną przez pacjenta a rzeczywistą opieką do końca życia (EOL) otrzymywaną przez terminalnie chorych pacjentów z rakiem; dlatego oszacowanie wielkości próby będzie oparte na skuteczności prowadzenia dyskusji dotyczących opieki EOL między pacjentami a lekarzami na temat stopnia zwiększenia zgodności między preferowaną przez pacjenta a rzeczywistą otrzymaną opieką EOL. Pacjenci, którzy zgłosili, że rozmawiali ze swoimi lekarzami na temat opieki EOL, znacznie częściej otrzymywali opiekę EOL zgodną z ich preferencjami (OR=2,26; p<0,0001) i otrzymali znacznie mniej agresywnych interwencji medycznych w pobliżu śmierci, z niższymi wskaźnikami RKO (0,8% vs 6,7%; AOR, 0,16; 95% CI, 0,03-0,80), wspomaganie wentylacji mechanicznej (1,6% vs 11,0%; AOR 0,26; 95% CI 0,08-0,83), i opieka na OIT (4,1% vs 12,4%; AOR, 0,35; 95% CI, 0,14-0,90), odpowiednio. Wielkość próby 124-195 diad na grupę osiąga 80% mocy do wykrycia różnicy między grupą interwencyjną a grupą kontrolną za pomocą dwustronnego testu hipotezy z poziomem istotności 0,05. Aby zrekompensować 18,5% wskaźnika ścierania stwierdzonego w naszym poprzednim badaniu podłużnym, potrzeba 147-231 diad na grupę. Proponowana wielkość próby będzie obejmowała 231 diad na grupę, aby zapewnić odpowiednią moc do wykrycia hipotetycznych skutków proponowanej interwencji.

W każdym miesiącu rekrutowano około 8-10 nowych diad nieuleczalnie chorych na raka i ich opiekunów rodzinnych. W celu rekrutacji docelowych 462 diad (231 diad w każdej badanej grupie) pacjentów, po opracowaniu szczegółowego protokołu badania, pacjenci zaczną przystępować do badania na początku 6. miesiąca badania do 54. miesiąca i być kontynuowane przez 5 rok proponowanego okresu studiów. Zarejestrujemy i losowo przydzielimy kwalifikujące się diady nieuleczalnie chorych na raka pacjentów i ich opiekunów rodzinnych do grupy interwencyjnej lub kontrolowanej uwagi w sposób 1: 1 bez stratyfikacji.

Procedury gromadzenia danych: Oceny będą przeprowadzane prospektywnie i będą kontynuowane aż do śmierci pacjenta, utraty możliwości obserwacji, wycofania badania lub gdy wywiad z pacjentem nie będzie już możliwy. W tym badaniu co 3 tygodnie zostanie wykorzystany przedział czasowy do ponownej oceny QOL i innych wyników zarówno dla pacjentów, jak i ich opiekunów rodzinnych, w oparciu o przegląd piśmiennictwa, aby uwzględnić najszybszą zmianę stanu fizycznego pacjenta i wymagający okres opieki do śmierć pacjenta. Po śmierci każdego pacjenta zostanie przeprowadzony przegląd karty i wywiad pośmiertny z opiekunami pacjenta w celu potwierdzenia rodzaju opieki medycznej otrzymanej na EOL. Wywiady z osobami w żałobie zostaną przeprowadzone 1, 3, 6 i 13 miesięcy po śmierci, aby uniknąć kontaminacji na podstawie reakcji żałoby z okazji rocznicy1.

W celu zapewnienia wierności badań zostanie zastosowanych kilka strategii.

1. Proponowana interwencja wymaga specjalistów wykwalifikowanych w zakresie treści, technik i realizacji interwencji. Oparte na jej wcześniejszych doświadczeniach w opiece onkologicznej i hospicyjnej, do szkolenia facylitatora zostanie zastosowane podejście edukacyjne oparte na kompetencjach. Szkolenie będzie obejmowało omówienie protokołu i procedur badania, przegląd opracowanego zeszytu ćwiczeń i wideo oraz instrukcje dotyczące ocen motywacyjnych. Główny badacz (PI) będzie wzorem do naśladowania dla facylitatora, który nauczy go, jak oceniać i motywować uczestników na różnych etapach gotowości do zaangażowania w AKP i współpracować z lekarzami w koordynowaniu i ułatwianiu dyskusji na temat opieki EOL. Facylitator musi skutecznie wykazać się predefiniowanymi kompetencjami i konsekwencją w realizacji interwencji AKP po szkoleniu i otrzymaniu indywidualnej informacji zwrotnej od PI przed formalną interwencją. Następnie zespół badawczy będzie spotykał się co dwa tygodnie, aby przejrzeć notatki facylitatora dotyczące sesji interwencyjnych i przekazać informacje zwrotne na temat trudnych zagadnień związanych z zarządzaniem.
2. Interwencje udzielone osobom przydzielonym do grupy interwencyjnej będą porównywane z interwencjami otrzymanymi przez osoby przydzielone do grupy kontrolnej co 3 miesiące. Losowo wybrane diady nieuleczalnie chorych na raka pacjentów i ich opiekunów rodzinnych w każdej grupie terapeutycznej zostaną przesłuchane przez PI w celu sprawdzenia, w jakim stopniu zapewnione im leczenie jest zgodne z protokołem dla każdej grupy.
3. Aby uniknąć stronniczości, zostaną zatrudnieni i przeszkoleni osobni zbieracze danych do badania w celu niezależnego zbierania danych na potrzeby interwencji i grupy kontrolnej. Szkolenia obejmą selekcję przedmiotów, uzyskiwanie zgód oraz administrowanie instrumentami projektu bez udzielania informacji; asystenci naukowi (RA) będą ślepi na warunki leczenia. Wdrożone zostaną procedury zapewniające standaryzację gromadzenia danych. Wiarygodność RA zostanie ustalona poprzez porównanie danych zebranych przez RA z danymi zarejestrowanymi przez PI w pięciu przypadkach pilotażowych. Zanim rozpocznie się gromadzenie danych do badania głównego, wymagane będzie uzyskanie zgody na dziewięćdziesiąt pięć procent. Nieosiągnięcie tego wskaźnika zgodności będzie wymagało dodatkowego szkolenia, aż do osiągnięcia akceptowalnego poziomu niezawodności. Przerywane kontrole niezawodności będą przeprowadzane przez PI w trakcie badania, aby utrzymać zgodność na poziomie 95%.
4. Zostanie powołana niezależna Rada ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa (DSMB), aby zapewnić ciągłe bezpieczeństwo pacjentów, a także ważność i wartość naukową badania. DSMB będzie stanowić biostatystyka doświadczona w metodach statystycznych do badań klinicznych, pielęgniarka naukowa doświadczona w prowadzeniu RCT oraz lekarz-naukowiec doświadczona w opiece onkologicznej.

DSMB będzie monitorować i zajmować się następującymi kwestiami: (1) wystarczająca i odpowiednia rekrutacja uczestników, w tym zgodność z kryteriami kwalifikacyjnymi dla każdej pary nieuleczalnie chorych na raka i opiekunów rodzinnych włączonych do badania, (2) odpowiednia realizacja randomizacji, (3) porównywalność danych wyjściowych między grupami leczenia, (4) zgodność z protokołem, w tym terapie dostarczane każdej grupie leczenia i schematy gromadzenia danych, (5) zdarzenia niepożądane (AE), zapewnienie jakości w zakresie walidacji danych i procedur rejestracyjnych dla badania klinicznego rejestracji na stronie ClinicalTrials.gov.

Zakład danych, który rejestruje liczbę rekrutacji każdego miesiąca i informacje podstawowe, będzie utrzymywany w celu zapewnienia wystarczającej i odpowiedniej rejestracji pacjentów.

Zbiór danych, który przechwytuje wartości użyte przez personel do randomizacji uczestników, zostanie zachowany, umożliwiając w ten sposób późniejsze odtworzenie i weryfikację procesu przydzielania leczenia. DSMB będzie monitorować odpowiednią realizację randomizacji, przeglądając ten zbiór danych.

Interwencje przeprowadzone u osób przypisanych do interwencji i grupy kontrolnej uwagi będą porównywane co 6 miesięcy poprzez wywiady z losowo wybranymi diadami pacjentów terminalnie chorych na raka i ich opiekunów rodzinnych w każdej grupie terapeutycznej w celu sprawdzenia zastosowanych im terapii.

Zdarzenia niepożądane będą rejestrowane i przesyłane przez zespół badawczy co miesiąc na piśmie do DSMB, z natychmiastowym zgłaszaniem poważnych zdarzeń niepożądanych do DSMB i onkologa z doświadczeniem w leczeniu raka. Zgłaszanie AE/SAE na miejscu do IRB będzie podyktowane lokalnymi wymogami.

Żadne dane nie będą analizowane przed zakończeniem badania. Dostęp do wyników pośrednich, w tym wyników według ramienia badawczego, będą mieli wyłącznie członkowie DSMB oraz statystyk, który sporządził raporty. DSMB będzie przeglądać dane z badań co 6 miesięcy, a podsumowujące zalecenia DSMB będą kierowane do PI. Podsumowanie przeglądu zgłoszonych AE/SAE zostanie przesłane do lokalnego IRB, aby upewnić się, że uczestniczący ośrodek zostanie poinformowany o wszelkich istotnych kwestiach związanych z bezpieczeństwem.

Biostatystyk będzie odpowiedzialny za zapewnienie jakości danych wprowadzanych do rejestru w stosunku do zadanego przedziału każdej zmiennej niezależnej i zależnej oraz ocenę dokładności i kompletności danych rejestrowych poprzez porównanie przesłanych danych z danymi oryginalnymi.

Analiza i interpretacja danych:

1. Wszystkie dane zostaną ocenione i wprowadzone do komputerowego arkusza kalkulacyjnego przez asystenta administracyjnego, który nie zna przydziału uczestnika do grupy.
2. W celu sprawdzenia równoważności grup wyjściowych, różnice między grupami badawczymi w charakterystyce wyjściowej i zidentyfikowanych wynikach zostaną ocenione za pomocą dwustronnych dokładnych testów Fishera i testów chi-kwadrat dla zmiennych kategorialnych i prób niezależnych. Testy t-Studenta dla ciągłych zmienne.
3. Analizy regresji zamiaru leczenia zostaną przeprowadzone za pomocą uogólnionych równań szacujących (GEE) w celu zbadania skuteczności interwencji. W analizach regresji typu „intent-to-treat” wszyscy uczestnicy zostaną poddani analizie w grupie terapeutycznej, do której zostali początkowo przydzieleni, niezależnie od tego, czy zakończą, czy wycofają się z leczenia do śmierci pacjenta.
4. Stopień zbieżności preferowanej i faktycznie otrzymanej opieki EOL u terminalnie chorych pacjentów z chorobą nowotworową zostanie uzyskany poprzez porównanie zgodności między preferencjami opieki EOL uzyskanymi podczas ostatniej oceny a rzeczywistą opieką EOL otrzymaną przez pacjenta przez procent ogólnej zgody i współczynniki kappa w celu oceny stopnia zgodności w celu skorygowania stopnia zgodności, którego wystąpienia można się spodziewać wyłącznie przez przypadek.
5. Wieloczynnikowa regresja logistyczna GEE zostanie wykorzystana do zbadania wpływu interwencji na poprawę zakresu zgodności między preferowaną i rzeczywistą otrzymaną opieką EOL u pacjentów z terminalnie chorymi na raka, a drugorzędnymi wynikami, a mianowicie zwiększeniem świadomości rokowania, dyskusją na temat opieki EOL oraz zakresem zgody pacjenta z rodziną w sprawie preferencji opieki EOL, zmniejszenia stosowania daremnej agresywnej opieki EOL oraz ułatwienia korzystania z hospicjum i wczesnego kierowania do hospicjum, przy jednoczesnym dostosowaniu do czynników zakłócających. Łagodzący wpływ świadomości rokowania, dyskusji na temat opieki EOL i zgody rodziny pacjenta na preferencje opieki EOL w zakresie zgodności między preferowaną i faktycznie otrzymaną opieką EOL przez pacjentów z terminalnie chorymi na raka, zmniejszeniem stosowania daremnej agresywnej opieki EOL i ułatwieniem korzystania z hospicjum i wczesne skierowanie do hospicjum między grupą interwencyjną a grupą z kontrolowaną uwagą również zostanie zbadane w modelu GEE.

7. Wieloczynnikowa regresja wieloczynnikowa GEE zostanie wykorzystana do sprawdzenia skuteczności interwencji w poprawie jakości życia pacjentów i ich opiekunów oraz samopoczucia psychicznego (lęk i depresja), a także skutków żałoby rodzinnej (w tym jakości życia, depresji i reakcji żałoby) ), z jednoczesnym dostosowaniem do czynników zakłócających. Łagodzący wpływ świadomości rokowania, dyskusji na temat opieki EOL i zgody rodziny pacjenta na preferencje opieki EOL na różnice w QOL i dobrostanie psychicznym pacjentów i opiekunów rodzinnych przed śmiercią pacjenta oraz wyniki żałoby rodzinnej między grupą interwencyjną a grupą interwencyjną grupa z kontrolowaną uwagą również zostanie zbadana w modelu GEE. W jaki sposób ograniczenie daremnej, agresywnej opieki EOL i stopnia zgodności między preferowaną i faktycznie otrzymaną opieką EOL u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej zmniejszy skuteczność interwencji w zakresie poprawy jakości życia pacjentów i ich opiekunów oraz samopoczucia psychicznego przed śmiercią pacjenta i wynikami żałoby rodziny zostanie również zbadany w modelu GEE.