Interaktiivinen ennakkohoidon suunnitteluinterventio, joka mahdollistaa hyvän kuoleman syöpäpotilaille

Intervention tehokkuuden arvioimiseksi tehdään satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa on räätälöity, monitahoinen interventio, ja se tehdään 231 parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden ja hoitajien diadilla, joilla on sama määrä tarkkaavaisuutta kontrolloitua ryhmää.

Otoskoon laskenta: Ei ollut interventiotutkimusta, jossa olisi suoraan tutkittu tehokkuutta parantaa parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden saaman potilaan suosiman ja todellisen loppuelämän (EOL) hoidon välillä. Tästä syystä otoskoon arvio perustuu siihen, kuinka tehokkaasti potilaan ja lääkäreiden välillä käydään EOL-hoitokeskusteluja siitä, missä määrin potilaan toivoman ja todellisen saaman EOL-hoidon välinen vastaavuus kasvaa. Potilaat, jotka ilmoittivat keskustelevansa lääkäreiden kanssa EOL-hoidosta, saavat merkittävästi todennäköisemmin heidän mieltymyksensä mukaista EOL-hoitoa (OR=2,26; p<0,0001) ja saivat merkittävästi vähemmän aggressiivisia lääketieteellisiä toimenpiteitä lähellä kuolemaa, pienemmät elvytysluvut (0,8 % vs 6,7 %; AOR, 0,16; 95 % CI, 0,03-0,80), mekaanisen ilmanvaihdon tuki (1,6 % vs 11,0 %; AOR, 0,26; 95 % CI, 0,08-0,83), ja tehohoito (4,1 % vs 12,4 %; AOR, 0,35; 95 % CI, 0,14-0,90), vastaavasti. Otoskoko 124-195 diadia ryhmää kohden saavuttaa 80 %:n tehon havaita ero interventio- ja kontrolliryhmän välillä kaksipuolisella hypoteesitestillä, jonka merkitsevyystaso on 0,05. Edellisessä pitkittäistutkimuksessamme havaitun 18,5 %:n poistumisasteen kompensoimiseksi tarvitaan 147-231 diadia ryhmää kohden. Ehdotettu otoskoko kohdistetaan 231 dyadiin ryhmää kohden, jotta varmistetaan riittävä teho ehdotetun toimenpiteen oletettujen vaikutusten havaitsemiseen.

Kuukaudessa rekrytoitiin noin 8-10 uutta parantumattomasti sairasta syöpäpotilasta ja heidän omaishoitajiaan. Jotta kohdennetut 462 diadia (231 diadia kussakin hoitoryhmässä) saataisiin mukaan yksityiskohtaisen tutkimussuunnitelman laatimisen jälkeen, koehenkilöt alkavat osallistua tutkimukseen tutkimuksen 6. kuukauden alusta 54. kuukauteen asti. seurata ehdotetun opintojakson 5. vuoden ajan. Ilmoittaudumme ja jaamme satunnaisesti parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden ja heidän omaishoitajiensa tukikelpoiset dyadit interventio- tai tarkkaavaisuusryhmään 1:1 ilman kerrostumista.

Tiedonkeruumenettelyt: Arvioinnit suoritetaan prospektiivisesti ja niitä jatketaan potilaan kuolemaan, seurantaan menetykseen, tutkimuksen keskeyttämiseen tai siihen saakka, kun potilasta ei voida enää haastatella. Tässä tutkimuksessa käytetään kolmen viikon välein toistuvia elämänlaatu- ja muita tulosarviointeja sekä potilaille että heidän omaishoitajilleen kirjallisuuskatsauksen perusteella kattamaan potilaan fyysisten olosuhteiden nopeimman muutoksen ja vaativan hoitojakson vuoteen asti. potilaan kuolema. Jokaisen potilaan kuoleman jälkeen tehdään potilaan omaishoitajien karttakatsaus ja post mortem -haastattelu, jotta varmistetaan EOL:n saaman sairaanhoidon tyyppi. Suruhaastattelut suoritetaan 1, 3, 6 ja 13 kuukautta kuoleman jälkeen, jotta vältetään vuosipäivän surureaktioiden perusteella tapahtuva kontaminaatio.1

Tutkimustarkkuuden varmistamiseksi otetaan käyttöön useita strategioita.

1. Ehdotettu toimenpide vaatii ammattilaisia, jotka ovat perehtyneet toimenpiteen sisältöön, tekniikoihin ja toimitukseen. Fasilitaattorin kouluttamisessa käytetään hänen aikaisempien syöpä- ja saattohoitokokemustensa pohjalta osaamisperusteista koulutusta. Koulutus sisältää yleiskatsauksen opiskeluprotokollasta ja -menetelmistä, katsauksen kehitettyyn työkirjaan ja videoon sekä ohjeita motivaatioarviointiin. Vastuullinen tutkija (PI) toimii esikuvana fasilitaattorille, joka valmentaa osallistujia arvioimaan ja motivoimaan ACP-toimintavalmiuden eri vaiheissa sekä tekemään yhteistyötä lääkäreiden kanssa EOL-hoitokeskustelujen koordinoinnissa ja edistämisessä. Fasilitaattorin on onnistuneesti osoitettava ennalta määritellyt pätevyydet ja johdonmukaisuus AKT-toimien toteuttamisessa koulutuksen jälkeen ja saatuaan yksilöllisen palautteen PI:ltä ennen kuin virallisia interventioita voidaan suorittaa. Tämän jälkeen tutkimusryhmä kokoontuu joka toinen viikko tarkastelemaan fasilitaattorin muistiinpanoja interventioistunnoista ja antamaan palautetta vaikeista aiheen hallintaan liittyvistä asioista.
2. Interventioryhmään kuuluville koehenkilöille annettuja interventioita verrataan kontrolliryhmään kuuluneiden saamiin interventioihin 3 kuukauden välein. PI haastattelee satunnaisesti valitut parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden ja heidän omaishoitajiensa diadit kustakin hoitoryhmästä tarkistaakseen, missä määrin heille tarjotut hoidot ovat kunkin ryhmän protokollan mukaisia.
3. Vinoutumisen välttämiseksi tutkimusta varten palkataan ja koulutetaan erilliset tiedonkerääjät keräämään tietoja interventiota ja kontrolliryhmää varten itsenäisesti. Koulutukseen sisältyy aiheiden seulonta, suostumusten saaminen ja hankkeen välineiden hallinta ilman tietojen tarjoamista; Tutkimusavustajat (RA:t) sokeutuvat hoitoolosuhteisiin. Toteutetaan menettelyt tiedonkeruun standardoinnin varmistamiseksi. RA:n luotettavuus varmistetaan vertaamalla RA:n keräämiä tietoja PI:n viidestä pilottitapauksesta tallentamiin tietoihin. 95 prosentin sopimukset vaaditaan ennen kuin tiedonkeruu päätutkimukseen voidaan aloittaa. Jos tätä sopimustasoa ei saavuteta, vaaditaan lisäkoulutusta, kunnes hyväksyttävä luotettavuustaso saavutetaan. PI suorittaa ajoittain luotettavuustarkastuksia koko tutkimuksen ajan 95-prosenttisen sopimuksen säilyttämiseksi.
4. Riippumaton Data and Safety Monitoring Board (DSMB) perustetaan varmistamaan jatkuva potilasturvallisuus sekä tutkimuksen pätevyys ja tieteelliset ansiot. DSMB koostuu kliinisten kokeiden tilastomenetelmistä kokeneesta biostatistikosta, RCT:n suorittamisesta kokeneesta hoitotyön tutkijasta ja syövänhoidosta kokeneesta lääkäri-tutkijasta.

DSMB seuraa ja käsittelee seuraavia asioita: (1) riittävä ja asianmukainen tutkimushenkilöiden rekisteröinti, mukaan lukien kelpoisuuskriteerien noudattaminen jokaiselle parantumattomasti sairaalle syöpäpotilaalle ja omaishoitajille, jotka on otettu mukaan tutkimukseen, (2) satunnaistamisen asianmukainen toteuttaminen, (3) lähtötason tietojen vertailukelpoisuus hoitoryhmien välillä, (4) protokollan noudattaminen, mukaan lukien kullekin hoitoryhmälle toimitetut hoidot ja tiedonkeruujärjestelmät, (5) haittatapahtumat (AE), laadunvarmistus tietojen validoinnissa ja kliinisen kokeen rekisteröintimenettelyt rekisteröinti osoitteessa ClinicalTrials.gov.

Dataveto, joka tallentaa rekrytointien määrän kuukausittain ja perustiedot, ylläpidetään riittävän ja asianmukaisen koehenkilöiden ilmoittautumisen varmistamiseksi.

Tietojoukko, joka tallentaa arvot, joita henkilöstö käytti osallistujien satunnaistamiseen, ylläpidetään, mikä mahdollistaa hoidon allokoinnin prosessin toistamisen ja tarkistamisen myöhemmin. DSMB valvoo satunnaistuksen asianmukaista toteutusta tarkistamalla tämän tietojoukon.

Interventioon osoitetuille koehenkilöille ja huomiokontrolloidulle ryhmälle toimitettuja interventioita verrataan 6 kuukauden välein haastattelemalla satunnaisesti valittuja parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden diadeja ja heidän omaishoitajiaan kussakin hoitoryhmässä heidän saamansa hoidon tarkistamiseksi.

Tutkimusryhmä tallentaa ja lähettää kirjallisesti DSMB:lle kuukausittain. Vakavista haittavaikutuksista ilmoitetaan välittömästi DSMB:lle ja syövänhoitoon perehtyneelle onkologille. Paikalliset vaatimukset määräävät sivuston AE/SAE-raportit IRB:lle.

Tietoja ei analysoida ennen tutkimuksen päättymistä. Pääsy välituloksiin, mukaan lukien tutkimusryhmän tulokset, on rajoitettu vain DSMB:n jäsenille ja raportit laatineille tilastotieteilijöille. DSMB tarkistaa tutkimustiedot kuuden kuukauden välein ja DSMB:n yhteenveto-suositukset ohjataan PI:lle. Yhteenveto ilmoitettujen AE/SAE-arvioinnista lähetetään paikalliselle IRB:lle sen varmistamiseksi, että osallistuvalle keskukselle ilmoitetaan kaikista asiaan liittyvistä turvallisuuskysymyksistä.

Biostatistikon tehtävänä on varmistaa rekisteriin toimitettujen tietojen laatu kunkin riippumattoman ja riippuvan muuttujan ennalta määrätylle alueelle ja arvioida rekisteritietojen tarkkuutta ja täydellisyyttä vertaamalla toimitettuja tietoja alkuperäisiin tietoihin.

Tietojen analysointi ja tulkinta:

1. Hallinnollinen avustaja, joka on sokeutunut osallistujan ryhmäjakoon, pisteyttää kaikki tiedot ja syöttää ne tietokonetaulukkoon.
2. Perustason ryhmien vastaavuuden testaamiseksi tutkimusryhmien väliset erot lähtötilanteen ominaisuuksissa ja tunnistetuissa tuloksissa arvioidaan käyttämällä kaksipuolisia Fisherin eksakteja testejä ja chi-neliötestejä kategorisille muuttujille ja riippumattomille otoksille Studentin t-testejä jatkuville muuttujille. muuttujia.
3. Intention-to-treat -regressioanalyysit suoritetaan yleisillä estimointiyhtälöillä (GEE) toimenpiteen tehokkuuden tutkimiseksi. Hoitoaikomusregressio-analyyseissä kaikki osallistujat analysoidaan siinä hoitoryhmässä, johon heidät alun perin on jaettu riippumatta siitä, lopettavatko he hoidon vai lopettavatko he hoidon, kunnes potilas kuolee.
4. Parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden toivotun ja todellisen saaman EOL-hoidon kongruenssin laajuus saadaan vertaamalla viimeisimmässä arvioinnissa saatujen EOL-hoidon mieltymysten ja potilaan saaman todellisen EOL-hoidon välistä yhtäpitävyyttä kokonaissopimusprosentilla ja kappa-kertoimet arvioimaan kongruenssin laajuutta korjatakseen sen sopimuksen määrän, jonka voidaan odottaa tapahtuvan pelkästään sattumalta.
5. GEE:n monimuuttujalogistista regressiota käytetään tutkimaan interventioiden vaikutusta parantamaan parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden ensisijaisen ja todellisen saaman EOL-hoidon ja toissijaisten tulosten, eli ennustetietoisuuden lisäämisen, EOL-hoidon keskustelun ja laajuuden, välistä kongruenssia. potilaan ja perheen yhteisymmärrys EOL-hoidon mieltymyksistä, turhan aggressiivisen EOL-hoidon käytön vähentäminen sekä saattohoidon ja varhaisen saattohoidon helpottaminen, samalla kun sopeutetaan hämmentäviä tekijöitä. Ennustetietoisuuden, EOL-hoitokeskustelun ja potilaan ja perheen välisen sopimuksen EOL-hoidon mieltymyksistä maltilliset vaikutukset parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden toivoman ja todellisen saaman EOL-hoidon välisen kongruenssin laajuuteen, turhan aggressiivisen EOL-hoidon käytön vähenemiseen ja saattohoidon helpottamiseen. GEE-mallissa tarkastellaan myös varhaista saattohoitoa interventioryhmän ja huomiovalvotun ryhmän välillä.

7. GEE:n suorittamaa monimuuttujaregressiota testataan interventioiden tehokkuutta parantaa potilaiden ja omaishoitajien elämänlaatua ja psyykkistä hyvinvointia (ahdistus ja masennus) sekä perheen surun tuloksia (mukaan lukien elämänlaatu, masennus ja surureaktiot). ), säätämällä samanaikaisesti hämmentäviä tekijöitä. Ennustetietoisuuden, EOL-hoitokeskustelun ja potilaan ja perheen välisen sopimuksen EOL-hoidon mieltymyksistä maltilliset vaikutukset potilaiden ja omaishoitajien elämänlaadun ja psyykkisen hyvinvoinnin eroihin ennen potilaan kuolemaa sekä perheen surun tuloksiin interventioryhmän ja myös huomioohjattua ryhmää tarkastellaan GEE-mallissa. Kuinka turhan aggressiivisen EOL-hoidon rajoittaminen ja parantumattomasti sairaiden syöpäpotilaiden ensisijaisen ja todellisen saaman EOL-hoidon välisen kongruenssin laajuus hillitsee intervention tehokkuutta parantaa potilaiden ja omaishoitajien elämänlaatua ja psyykkistä hyvinvointia ennen potilaan kuolemaa ja perheen kuolemantapauksia. myös GEE-mallissa.