Интерактивное вмешательство по предварительному планированию ухода, чтобы облегчить хорошую смерть для больных раком

Рандомизированное контролируемое исследование со специализированным многогранным вмешательством будет проведено на удобной выборке из 231 пары неизлечимо больных раком и лиц, осуществляющих уход, с таким же количеством контролируемой группы внимания для оценки эффективности вмешательства.

Расчет размера выборки: не проводилось интервенционное исследование, непосредственно изучающее эффективность повышения степени соответствия между предпочтительным для пациента и фактическим уходом в конце жизни (EOL), получаемым неизлечимо больными онкологическими больными; таким образом, оценка размера выборки будет основываться на эффективности проведения обсуждений ухода в связи с окончанием срока службы между пациентами и врачами в отношении степени увеличения соответствия между предпочтительным для пациента и фактически полученным уходом в связи с окончанием срока службы. Пациенты, сообщившие о том, что обсуждали уход за EOL со своими врачами, значительно чаще получали уход за EOL в соответствии со своими предпочтениями (OR = 2,26; p<0,0001) и подвергались значительно меньшему количеству агрессивных медицинских вмешательств перед смертью, с более низкими показателями сердечно-легочной реанимации (0,8% против 6,7%; AOR, 0,16; 95% ДИ, 0,03-0,80), искусственная вентиляция легких (1,6% против 11,0%; AOR, 0,26; 95% ДИ, 0,08-0,83), и уход в отделении интенсивной терапии (4,1% против 12,4%; AOR, 0,35; 95% ДИ, 0,14–0,90), соответственно. Размер выборки 124–195 диад на группу достигает 80% мощности для обнаружения различий между интервенционной и контрольной группой с помощью двустороннего теста гипотезы с уровнем значимости 0,05. Чтобы компенсировать 18,5% коэффициента отсева, обнаруженного в нашем предыдущем лонгитюдном исследовании, требуется 147–231 диада на группу. Предлагаемый размер выборки будет рассчитан на 231 диаду на группу, чтобы обеспечить достаточную мощность для выявления предполагаемых эффектов предлагаемого вмешательства.

Каждый месяц набирали примерно 8-10 новых пар неизлечимо больных раком и членов их семей. Чтобы набрать целевые 462 диады (231 диада в каждой лечебной группе) субъектов, после разработки подробного протокола исследования субъекты начнут участвовать в исследовании с начала 6-го месяца исследования до 54-го месяца и следует соблюдать в течение 5-го года предлагаемого периода обучения. Мы зарегистрируем и случайным образом назначим подходящие диады неизлечимо больных раком больных и членов их семей, осуществляющих уход, в группу вмешательства или контролируемого внимания в соотношении 1:1 без стратификации.

Процедуры сбора данных: Оценки будут проводиться проспективно и продолжаться до смерти пациента, выбывания из-под наблюдения, выхода из исследования или до момента, когда пациент больше не может быть опрошен. Каждые 3 недели в этом исследовании будут использоваться для повторной оценки КЖ и других исходов как для пациентов, так и для их семейных опекунов на основе обзора литературы, чтобы охватить наиболее быстрое изменение физического состояния пациента и сложный период ухода до тех пор, пока смерть больного. После смерти каждого пациента будет проведен обзор карты и посмертное интервью с лицами, осуществляющими уход за пациентами, чтобы подтвердить тип медицинской помощи, полученной в EOL. Интервью в связи с утратой будут проводиться через 1, 3, 6 и 13 месяцев после смерти, чтобы избежать контаминации на основе реакции горя на годовщину1.

Для обеспечения достоверности исследований будет предпринято несколько стратегий.

1. Для предлагаемого вмешательства требуются специалисты, хорошо разбирающиеся в содержании, методах и проведении вмешательства. Основанный на ее предыдущем опыте в области онкологии и хосписной помощи, для обучения фасилитатора будет использоваться образовательный подход, основанный на компетенциях. Обучение будет включать в себя обзор протокола и процедур исследования, обзор разработанной рабочей тетради и видео, а также инструкции по мотивационным оценкам. Главный исследователь (PI) будет служить образцом для подражания для фасилитатора, чтобы научить ее тому, как оценивать и мотивировать участников на разных этапах готовности к участию в ACP, и сотрудничать с врачами в координации и содействии обсуждениям лечения EOL. Фасилитатор должен успешно продемонстрировать заранее определенные компетенции и последовательность в проведении вмешательства ACP после обучения и получения индивидуальной обратной связи от PI, прежде чем можно будет проводить официальные вмешательства. После этого исследовательская группа будет встречаться раз в две недели для рассмотрения заметок фасилитатора о интервенционных сессиях и предоставления отзывов по сложным вопросам управления субъектами.
2. Вмешательства, оказываемые субъектам, отнесенным к группе вмешательства, будут сравниваться с теми, которые получали те, кто был отнесен к контрольной группе, каждые 3 месяца. Случайно выбранные пары неизлечимо больных раком и членов их семей, осуществляющих уход, в каждой группе лечения будут опрошены PI, чтобы проверить, в какой степени лечение, предоставленное им, соответствует протоколу для каждой группы.
3. Чтобы избежать систематической ошибки, для исследования будут наняты и обучены отдельные сборщики данных для независимого сбора данных для вмешательства и контрольной группы. Обучение будет включать проверку субъектов, получение согласия и управление инструментами проекта без предоставления информации; ассистенты-исследователи (RA) не будут знать об условиях лечения. Будут реализованы процедуры для обеспечения стандартизации сбора данных. Надежность RA будет установлена ​​путем сравнения данных, собранных RA, с данными, зарегистрированными PI по пяти пилотным случаям. Прежде чем можно будет начать сбор данных для основного исследования, потребуется согласие на девяносто пять процентов. Неспособность достичь этого уровня согласия потребует дополнительного обучения, пока не будет достигнут приемлемый уровень надежности. Периодические проверки надежности будут проводиться PI на протяжении всего исследования, чтобы поддерживать 95-процентное согласие.
4. Будет организован независимый совет по мониторингу данных и безопасности (DSMB), чтобы обеспечить постоянную безопасность пациентов, а также достоверность и научную значимость исследования. DSMB будет состоять из специалиста по биостатистике, имеющего опыт применения статистических методов для клинических испытаний, исследователя-медсестра, имеющего опыт проведения РКИ, и врача-ученого, имеющего опыт лечения рака.

DSMB будет отслеживать и решать следующие вопросы: (1) достаточное и надлежащее зачисление субъектов, включая соответствие критериям приемлемости для каждой диады неизлечимо больных раком больных и членов их семей, включенных в исследование, (2) надлежащее осуществление рандомизации, (3) сопоставимость исходных данных между группами лечения, (4) соответствие протоколу, включая лечение, проводимое для каждой группы лечения, и схемы сбора данных, (5) нежелательные явления (НЯ), обеспечение качества для проверки данных и регистрационные процедуры для клинических испытаний регистрация на сайте ClinicalTrials.gov.

Ставка данных, в которой каждый месяц регистрируется число наборов, а также базовая информация, будет поддерживаться для обеспечения достаточного и надлежащего набора субъектов.

Набор данных, который фиксирует значения, которые персонал использовал для рандомизации участников, будет поддерживаться, что позволит воспроизвести и проверить процесс назначения лечения позже. DSMB будет контролировать надлежащую реализацию рандомизации, просматривая этот набор данных.

Вмешательства, проводимые субъектам, включенным в группу вмешательства и группу контроля внимания, будут сравнивать каждые 6 месяцев путем опроса случайно выбранных пар неизлечимо больных раком и лиц, осуществляющих уход за ними, в каждой группе лечения, чтобы проверить предоставленное им лечение.

Нежелательные явления будут регистрироваться и ежемесячно представляться исследовательской группой в письменном виде в DSMB, с немедленным сообщением о серьезных нежелательных явлениях в DSMB и онкологу, имеющему опыт лечения рака. Объект сообщает о НЯ/СНЯ в свой IRB в соответствии с местными требованиями.

Никакие данные не будут проанализированы до окончания исследования. Доступ к промежуточным результатам, включая результаты по исследовательской группе, будет ограничен только членами DSMB и статистиком, подготовившим отчеты. DSMB будет пересматривать данные исследования каждые 6 месяцев, а сводные рекомендации DSMB будут направлены PI. Резюме обзора зарегистрированных НЯ/СНЯ будет отправлено в местный IRB, чтобы гарантировать, что участвующий центр будет проинформирован о любых соответствующих проблемах безопасности.

Специалист по биостатистике будет нести ответственность за обеспечение качества данных, представляемых в реестр, в соответствии с заранее определенным диапазоном каждой независимой и зависимой переменной, а также за оценку точности и полноты данных реестра путем сравнения представленных данных с исходными данными.

Анализ и интерпретация данных:

1. Все данные будут подсчитаны и введены в компьютерную таблицу помощником по административным вопросам, не осведомленным о групповом распределении участника.
2. Чтобы проверить эквивалентность исходных групп, различия между исследуемыми группами в исходных характеристиках и выявленных результатах будут оцениваться с использованием двусторонних точных критериев Фишера и критериев хи-квадрат для категориальных переменных и независимых выборок. переменные.
3. Регрессионный анализ намерения лечить будет проводиться с помощью обобщенных оценочных уравнений (GEE) для изучения эффективности вмешательства. В регрессионном анализе намерения лечить всех участников будут анализировать в группе лечения, в которую они первоначально были распределены, независимо от того, завершат ли они лечение или прекратят его до тех пор, пока пациент не умрет.
4. Степень соответствия предпочитаемой и фактической помощи EOL для неизлечимо больных раком пациентов будет получена путем сравнения согласия между предпочтениями помощи EOL, полученной при последней оценке, и фактической помощью EOL, полученной пациентом, по проценту общего согласия и каппа-коэффициенты для оценки степени конгруэнтности с поправкой на степень совпадения, которое, как можно ожидать, может произойти только случайно.
5. Многомерная логистическая регрессия с помощью GEE будет использоваться для изучения влияния вмешательства на улучшение степени соответствия между предпочтительным лечением неизлечимо больных раком и фактически полученным лечением в связи с окончанием жизни, а также вторичными результатами, а именно повышением осведомленности о прогнозе, обсуждением лечения в связи с окончанием жизни и степенью согласия семьи пациента в отношении предпочтений в отношении лечения EOL, сокращения использования бесполезной агрессивной помощи EOL и облегчения использования хосписа и раннего направления в хоспис с одновременной поправкой на смешанные факторы. Сдерживающие эффекты осведомленности о прогнозе, обсуждения ухода за EOL и согласия семьи пациента в отношении предпочтений ухода за EOL на степень соответствия между предпочтительным уходом за EOL для неизлечимо больных раком и фактически полученным уходом за EOL, сокращение использования бесполезно агрессивного ухода за EOL и облегчение использования хосписа. и раннее направление в хоспис между интервенционной группой и группой с контролируемым вниманием также будет рассмотрено в модели GEE.

7. Многофакторная множественная регрессия с помощью GEE будет использоваться для проверки эффективности вмешательства в улучшении качества жизни пациентов и лиц, осуществляющих уход, и психологического благополучия (тревога и депрессия), а также результатов семейной утраты (включая качество жизни, депрессию и реакции горя). ), с одновременной поправкой на искажающие факторы. Сдерживающие эффекты осведомленности о прогнозе, обсуждения ухода в связи с окончанием срока службы и согласия семьи пациента в отношении предпочтений ухода в связи с окончанием срока жизни на различия в качестве жизни и психологическом благополучии пациентов и лиц, осуществляющих уход, до смерти пациента, а также результаты семейной утраты между группой вмешательства и группа с контролируемым вниманием также будет рассмотрена в модели GEE. Как ограничение бесполезной агрессивной помощи EOL и степень соответствия между предпочтительным уходом за неизлечимо больными раком и фактически полученной помощью EOL снизит эффективность вмешательства в улучшении качества жизни пациентов и членов семьи, а также их психологического благополучия до смерти пациента и результатов семейной утраты. также будут рассмотрены в модели GEE.