Interaktivní plánovací intervence pro předběžnou péči, která pacientům s rakovinou usnadní dobrou smrt

Randomizovaná kontrolovaná studie s přizpůsobenou, mnohostrannou intervencí bude provedena na praktickém vzorku 231 dyád nevyléčitelně nemocných pacientů s rakovinou a pečovatelů se stejným počtem kontrolované skupiny, aby se vyhodnotila účinnost intervence.

Výpočet velikosti vzorku: Nebyla provedena žádná intervenční studie, která by přímo zkoumala účinnost při zvyšování rozsahu kongruence mezi pacientem preferovanou a skutečnou péčí na konci života (EOL), kterou dostávali terminálně nemocní pacienti s rakovinou; proto odhad velikosti vzorku bude založen na efektivitě vedení diskusí o péči o EOL mezi pacienty a lékaři o rozsahu zvýšení shody mezi preferovanou a skutečně přijatou péčí o EOL. U pacientů, kteří uvedli, že se svými lékaři diskutovali o péči o EOL, je výrazně pravděpodobnější, že dostanou péči o EOL v souladu s jejich preferencemi (OR=2,26; p < 0,0001) a podstoupili významně méně agresivních lékařských intervencí blízko smrti, s nižší mírou KPR (0,8 % vs. 6,7 %; AOR, 0,16; 95% CI, 0,03-0,80), podpora mechanické ventilace (1,6 % vs 11,0 %; AOR, 0,26; 95 % CI, 0,08-0,83), a péče na JIP (4,1 % vs 12,4 %; AOR, 0,35; 95 % CI, 0,14-0,90), respektive. Velikost vzorku 124-195 dyád na skupinu dosahuje 80% síly pro detekci rozdílu mezi intervenční a kontrolní skupinou pomocí oboustranného testu hypotéz s hladinou významnosti 0,05. Ke kompenzaci 18,5% míry opotřebení zjištěné v naší předchozí longitudinální studii je zapotřebí 147–231 dyád na skupinu. Navrhovaná velikost vzorku bude zaměřena na 231 dyád na skupinu, aby byla zajištěna dostatečná síla pro detekci předpokládaných účinků navrhované intervence.

Každý měsíc bylo přijato přibližně 8-10 nových dyád nevyléčitelně nemocných pacientů s rakovinou a jejich rodinných pečovatelů. Aby bylo možné získat cílených 462 dyád (231 dyád v každé léčebné skupině) subjektů, po vypracování podrobného protokolu studie začnou subjekty vstupovat do studie na začátku 6. měsíce studie až do 54. měsíce a bude následovat 5. rok navrhované doby studia. Zařadíme a náhodně přiřadíme vhodné dyády nevyléčitelně nemocných pacientů s rakovinou a jejich rodinných pečovatelů do intervenční nebo kontrolované skupiny způsobem 1:1 bez stratifikace.

Postupy sběru dat: Hodnocení budou prováděna prospektivně a budou pokračovat až do smrti pacienta, ztráty sledování, zrušení studie nebo do doby, kdy již pacient nebude moci být dotazován. Časový rámec každé 3 týdny bude v této studii použit pro opakovaná hodnocení kvality života a dalších výsledků u pacientů i jejich rodinných pečovatelů na základě přehledu literatury, aby pokryl nejrychlejší změnu fyzického stavu pacienta a náročnou dobu péče do smrt pacienta. Po smrti každého pacienta bude proveden revizní diagram a posmrtný rozhovor s pečovateli pacientů, aby se potvrdil typ lékařské péče obdržené na EOL. Rozhovory při úmrtí budou provedeny 1, 3, 6 a 13 měsíců po smrti, aby se předešlo kontaminaci na základě výročních zármutkových reakcí.1

K zajištění věrnosti výzkumu bude přijato několik strategií.

1. Navrhovaná intervence vyžaduje odborníky kvalifikované v obsahu, technikách a provedení intervence. Na základě jejích předchozích zkušeností s onkologií a hospicovou péčí bude ke školení facilitátorky použit vzdělávací přístup založený na kompetencích. Součástí školení bude přehled studijního protokolu a postupů, zopakování vypracovaného sešitu a videa a návody v motivačních hodnoceních. Hlavní řešitel (PI) bude sloužit jako vzor pro facilitátorku, aby ji naučil, jak hodnotit a motivovat účastníky v různých fázích připravenosti na zapojení do AKT a spolupracovat s lékaři při koordinaci a facilitaci diskusí o péči o EOL. Facilitátor musí po zaškolení a obdržení individuální zpětné vazby od hlavního výzkumného pracovníka před provedením formálních intervencí úspěšně prokázat předem definované kompetence a konzistentnost s prováděním intervence AKT. Poté se studijní tým bude scházet jednou za dva týdny, aby si prostudoval poznámky facilitátora o intervenčních sezeních a poskytl zpětnou vazbu k obtížným otázkám řízení předmětu.
2. Intervence poskytnuté subjektům zařazeným do intervenční skupiny budou každé 3 měsíce porovnány s intervencemi přijatými osobami zařazenými do kontrolní skupiny. Náhodně vybrané dyády terminálně nemocných pacientů s rakovinou a jejich rodinných pečovatelů v každé léčebné skupině budou dotazovány PI, aby zkontroloval, do jaké míry jim byla poskytnuta léčba v souladu s protokolem pro každou skupinu.
3. Aby se předešlo zkreslení, budou pro studii najati a vyškoleni separátní sběrači dat, aby nezávisle sbírali data pro intervenční a kontrolní skupinu. Školení bude zahrnovat screening subjektů, získávání souhlasů a správu nástrojů projektu bez nabízení informací; výzkumní asistenti (RA) budou zaslepeni vůči podmínkám léčby. Budou zavedeny postupy pro zajištění standardizace sběru dat. Spolehlivost RA bude stanovena porovnáním údajů shromážděných RA s údaji zaznamenanými PI v pěti pilotních případech. Před zahájením sběru dat pro hlavní studii bude vyžadováno devadesát pět procent dohod. Nedosažení této míry bude vyžadovat další školení, dokud nebude dosaženo přijatelné úrovně spolehlivosti. Během studie bude PI provádět občasné kontroly spolehlivosti, aby byla zachována 95% shoda.
4. Bude zřízena nezávislá Rada pro monitorování údajů a bezpečnosti (DSMB), která zajistí trvalou bezpečnost pacientů a také platnost a vědecké přínosy studie. DSMB bude představovat biostatistika se zkušenostmi se statistickými metodami pro klinické studie, výzkumného pracovníka v oblasti ošetřovatelství se zkušenostmi s prováděním RCT a lékaře-vědce se zkušenostmi v péči o rakovinu.

DSMB bude monitorovat a řešit následující otázky: (1) dostatečný a vhodný zápis subjektů, včetně dodržování kritérií způsobilosti pro každou dyádu nevyléčitelně nemocných pacientů s rakovinou a rodinných pečovatelů zařazených do studie, (2) vhodná implementace randomizace, (3) srovnatelnost výchozích dat mezi léčebnými skupinami, (4) dodržování protokolu, včetně léčby dodávané každé léčebné skupině a schémata sběru dat,(5) nežádoucí příhody (AE), zajištění kvality pro validaci dat a registrační postupy pro klinickou studii registrace na ClinicalTrials.gov.

Databet, který zaznamenává počet náborů každý měsíc, a základní informace budou udržovány, aby se zajistil dostatečný a vhodný zápis subjektů.

Soubor dat, který zachycuje hodnoty, které personál použil k randomizaci účastníků, bude zachován, což umožní pozdější reprodukování a ověření procesu přidělování léčby. DSMB bude sledovat vhodnou implementaci randomizace přezkoumáním tohoto souboru dat.

Intervence poskytnuté subjektům zařazeným do intervence a skupině s kontrolovanou pozorností budou porovnány každých 6 měsíců pomocí dotazování náhodně vybraných dyád pacientů s nevyléčitelným onemocněním rakoviny a jejich rodinných pečovatelů v každé léčebné skupině, aby se zkontrolovala léčba, která jim byla poskytnuta.

AE budou zaznamenávány a předkládány studijním týmem písemně DSMB měsíčně, s okamžitým hlášením závažných AE DSMB a onkologovi se zkušenostmi v péči o rakovinu. Hlášení AEs/SAEs jeho IRB budou diktovány místními požadavky.

Před ukončením studie nebudou analyzována žádná data. Přístup k průběžným výsledkům, včetně výsledků podle studijní větve, bude omezen pouze na členy DSMB a statistika, který zprávy zpracoval. DSMB přezkoumá data studie každých 6 měsíců a souhrnná doporučení DSMB budou směrována k PI. Souhrn přehledu hlášených AE/SAE bude zaslán místnímu IRB, aby bylo zajištěno, že zúčastněné centrum bude informováno o všech souvisejících bezpečnostních problémech.

Biostatistik bude odpovědný za zajištění kvality dat předkládaných do registru vůči předem definovanému rozsahu každé nezávislé a závislé proměnné a posouzení správnosti a úplnosti údajů registru porovnáním předkládaných údajů s původními údaji.

Analýza a interpretace dat:

1. Všechny údaje budou vyhodnoceny a zaneseny do počítačové tabulky administrativním asistentem, který nebude mít přehled o skupinovém rozdělení účastníka.
2. Aby bylo možné otestovat ekvivalenci základních skupin, rozdíly mezi studijními skupinami ve výchozích charakteristikách a identifikovaných výsledcích budou posouzeny pomocí oboustranných Fisherových exaktních testů a chí-kvadrát testů pro kategorické proměnné a nezávislých výběrových Studentových t-testů pro kontinuální proměnné.
3. Regresní analýzy záměrné léčby budou provedeny pomocí zobecněných odhadních rovnic (GEE), aby se prověřila účinnost intervence. V regresních analýzách se záměrem léčit budou všichni účastníci analyzováni v léčebné skupině, do které byli původně zařazeni, bez ohledu na to, zda léčbu dokončí nebo odstoupí, dokud pacient nezemře.
4. Rozsah kongruence preferované a skutečné péče o EOL u pacientů s nevyléčitelným onemocněním bude získán porovnáním shody mezi preferencemi péče o EOL zjištěné při posledním hodnocení a skutečnou péčí o EOL, kterou pacient obdržel, podle procenta celkové shody a koeficienty kappa k posouzení rozsahu shody, aby se korigovalo množství shody, ke které lze očekávat, že nastane jen náhodou.
5. Vícerozměrná logistická regrese pomocí GEE bude použita k prozkoumání dopadu intervence na zlepšení rozsahu kongruence mezi preferovanou a skutečnou péčí o EOL pacienty s nevyléčitelným onemocněním a sekundárními výsledky, jmenovitě zvýšením povědomí o prognóze, diskuzí o péči o EOL a rozsahem shoda mezi pacientem a rodinou o preferencích péče o předčasné ukončení školní docházky, snížení využívání marné agresivní péče o předčasné ukončení školní docházky a usnadnění využití hospice a včasné doporučení do hospice se současným přizpůsobením se matoucím faktorům. Umírněné účinky informovanosti o prognóze, diskuse o péči o EOL a shoda mezi pacientem a rodinou o preferencích péče o EOL ohledně rozsahu kongruence mezi preferovanou a skutečnou péčí o EOL pacientům s nevyléčitelným onemocněním, snížením využívání marné agresivní péče o EOL a usnadněním používání hospiců a v modelu GEE bude také zkoumáno včasné hospicové doporučení mezi intervenční skupinou a skupinou kontrolovanou pozorností.

7. Vícerozměrná vícerozměrná regrese pomocí GEE bude použita k testování účinnosti intervence při zlepšování QOL pacientů a rodinných pečovatelů a psychické pohody (úzkost a deprese) a výsledků zármutku v rodině (včetně QOL, deprese a reakcí na smutek). ), se současným přizpůsobením pro matoucí faktory. Umírněné účinky informovanosti o prognóze, diskuse o péči o EOL a shoda mezi pacientem a rodinou o preferencích péče o EOL o rozdílech v QOL pacientů a jejich rodinných pečovatelů a jejich psychické pohodě před smrtí pacienta a o výsledcích úmrtí v rodině mezi intervenční skupinou a skupina kontrolovaná pozorností bude rovněž zkoumána v modelu GEE. Jak omezení marné agresivní péče EOL a rozsah kongruence mezi preferovanou a skutečnou péčí o ukončení léčby nevyléčitelně nemocnými pacienty s rakovinou zmírní účinnost intervence na zlepšení QOL pacientů a rodinných pečovatelů a psychické pohody před smrtí pacienta a výsledky zármutku v rodině. bude také zkoumán v modelu GEE.