乳房切除術における胸神経遮断

ランダム化:

20 人の患者がランダムに 2 つのグループに分けられます。 両グループは、6 つのレベルのそれぞれで 4 mL の 0.5% ロピバカインを含む脊椎傍ブロックを受けます。

グループ A: 10 cc の 0.375% ロピバカイン (16) 胸部神経ブロックを投与した活性群 グループ S: 胸部神経ブロック用の 10 cc の生理食塩水を投与したプラセボ グループ

目隠し:

外側胸神経ブロックの注入内容は、ブロックの実施に関与するすべての職員、全身麻酔に関与するすべての職員、および術後の回復期間における患者の痛みの評価に関与するすべての職員には知らされない。

手順：

すべての研究患者は、施設の基準に従って脊椎傍ブロックおよび外側胸神経ブロックを受けることに同意する。 プレブロック手順は、タイムアウト、静脈アクセス、酸素補給、心電図、パルスオキシメーター、自動非侵襲的血圧モニタリングなどの施設の標準操作手順に従います。

Moller (17) によって説明されているように、傍脊椎ブロックは通常どおりに実行されます。 患者様は座っていただき、安全を確保するためスタッフが患者様の前に立ちます。 手術部位は、同意と患者の二重確認のもと、患者の前面と背面の両方にマークされます。 ミダゾラム 2 mg とフェンタニル 100 μg を使用して軽い鎮静を行います。 胸部レベル C7 ～ T5 の棘突起の優れた側面は、触診によって確認されます。 針刺入部位は、手術乳房と同側の各棘突起の側方 2.5 cm にマークを付けます。 延長チューブを介してシリンジに取り付けられた 22 ゲージの Tuohy 針 (B Braun Medical Inc、ベツレヘム、ペンシルバニア州、米国) を使用して、針が接触するまで傍矢状面 (すべての方向で背中に垂直) 内を前方に進めます。横のプロセス。 次に、針を皮下組織まで引き抜き、横突起の尾側端から離れるように角度を付けます。 次に、尾端から約 1 cm 前方に前進します。 (17) シリンジの陰性吸引後、4 mL の 0.5% ロピバカインが 6 つのレベルのそれぞれに注入されます。 これらの注射は、T1 ～ T6 脊髄根レベルに対応します。

外側胸筋神経ブロックは、Blanco によって記載されているように実行されます (15)。 リニア超音波プローブ (L28 sonosite、シアトル、ワシントン州、米国) を、烏口骨の内側の同側鎖骨の外側 3 分の 1 より下に矢状傍正中様式で配置します。 大胸筋と腋窩動脈が特定されたら、大胸筋と小胸筋の間の胸肩峰動脈を特定し、カラードプラで確認します。 外側胸神経は常に動脈に隣接して位置しています。 (15) 10 mL の研究注射液 (16) を、面内技術を使用して、動脈に隣接する 80 mm エコージェニック針 (Pajunk、ドイツ) を介して胸筋間面に送達します。 筋肉内および血管内注射を避けるように注意してください。 注射液の内容は、ブロック、全身麻酔、または術後のケアの実施に関与する職員には知らされません。

すべての患者は全身麻酔で進められます。 導入にはプロポフォールを使用し、維持にはデスフルランを使用します。 気道管理は、標準的な実践に従って筋弛緩剤を使用せずに LMA を使用して行われます。 フェンタニルは痛みを治療するために術中に使用されます。 ヒドロモルフォンは術後の痛みの治療に使用されます。 どの経路でも NSAID またはアセトアミノフェンは投与されません。 術後の吐き気と嘔吐を防ぐために、すべての患者にはスコポラミン 1.5 mg のパッチが投与され、手術の開始時にデキサメタゾン 8 mg が投与され(18)、終了時にオンダンセトロン 4 mg が投与されます。

外科医による追加の局所麻酔薬の浸透が記録されます。

評価：

数値評価による疼痛スケールスコアの標準的な麻酔後ケアユニット評価（PACU）は、標準的なプロトコールに従って実行されます。 ヒドロモルフォンは術後の痛みを治療するために使用されます。 疼痛管理が不十分な場合は、標準的な慣行に従って、その症例に関与する麻酔医の裁量により、他の鎮痛剤が処方される場合があります。 必要に応じて、追加の制吐薬が処方され、使用されることがあります。

データ収集には、術前、術中フェンタニルの総量、および術後のヒドロモルホンの総量が含まれます。 データ収集は、患者が PACU 退院基準を満たしたとき、または覚醒後 2 時間のいずれか早い方で終了します。 PACU 入院の時刻、および患者が PACU 退院基準を満たした時刻が記録されます。 追加の局所麻酔薬または鎮痛薬も記録されます。 PACUの退院前に、盲検評価者が、手の橈骨神経、尺骨神経、正中神経および腕の筋皮神経の分布における寒さに対する感覚の低下、およびこれら4つの神経の運動の健全性を評価します。 患者の握力は握力計を使用して手術側と対側で測定されます。 神経ブロック処置の前と、患者が PACU から退院する準備ができたときに、測定を 3 回繰り返します。

患者の満足度は、PACU 退院時に標準的な質問で評価されます。「神経ブロックについて考えてみて、どれくらい満足しましたか。1 はまったく満足していません、4 は中間、7 は完全に満足していますか?」 7ポイントのリッカートスケールで採点されました。

合併症はすべて記録され、施設の標準操作手順に従ってフォローアップと管理が行われます。 局所麻酔の既知のリスクには、感染、腫れ、出血などの小さなリスクと、非常にまれに神経損傷、肺の虚脱、発作、死亡のリスクが含まれます。 予期せぬ有害事象も、HRRC の方針に従って、評価のために PI に報告され、HRRC に報告される可能性があります。

統計分析：

α=0.05および80%検出力で、ブロックされていない患者の鎮痛要求がブロックされた患者の仮説平均とは異なることを実証するには、合計サンプルサイズ16(8/グループ)が必要です。 この推定値は、私たち自身の診療で得られたブロックされていない患者の観察データと、ブロックされた患者で予想される鎮痛要求量の臨床的に有意な最小の差の推定に基づいています。 現在、プロトコールを完了した参加者 16 名を集めるには 20 名の参加者の登録で十分であると推定しており、必要に応じてさらに多くの参加者を登録する修正を HRRC に申請する予定です。

ほとんどの結果 (オピオイド摂取量、疼痛スコア、退院までの時間) の統計分析は、必要に応じてウィルコクソン テストまたは t テストで実行されます。 残りの結果（PONVの発生率、脱力感の発生率、または同側上肢の感覚の変化）は、割合テストで分析されます。