Blocage du nerf pectoral dans la mastectomie

Randomisation:

20 patients seront randomisés en 2 groupes. Les deux groupes recevront des blocs paravertébraux avec 4 mL de ropivacaïne à 0,5 % à chacun des six niveaux.

Groupe A : groupe actif avec 10 cc de ropivacaïne à 0,375 % (16) bloc nerveux pectoral Groupe S : groupe placebo avec 10 cc de solution saline normale pour bloc nerveux pectoral

Aveuglant:

Le contenu de l'injectat pour le bloc du nerf pectoral latéral sera caché à tout le personnel impliqué dans l'exécution du bloc, à tout le personnel impliqué dans l'anesthésie générale et à tout le personnel impliqué dans l'évaluation de la douleur du patient pendant la période de récupération postopératoire.

Procédure:

Tous les patients de l'étude seront consentis pour un bloc paravertébral et un bloc du nerf pectoral latéral conformément aux normes institutionnelles. La procédure de pré-bloc suivra les procédures opérationnelles standard de l'établissement, y compris le temps d'arrêt, l'accès intraveineux, la supplémentation en oxygène, l'électrocardiogramme, l'oxymètre de pouls et la surveillance automatisée non invasive de la pression artérielle.

Le bloc paravertébral sera effectué comme d'habitude, comme décrit par Moller (17). Les patients seront en position assise avec un membre du personnel debout devant le patient pour assurer la sécurité. Le site opératoire sera marqué à la fois sur le devant et sur le dos du patient avec double confirmation du consentement et du patient. Une sédation légère sera administrée à l'aide de midazolam 2 mg et de fentanyl 100 µg. Les aspects supérieurs des apophyses épineuses des niveaux thoraciques C7-T5 seront repérés à la palpation. Le site d'entrée de l'aiguille sera marqué à 2,5 cm latéralement à chaque apophyse épineuse ipsilatérale au sein opéré. À l'aide d'une aiguille Tuohy de calibre 22 (B Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, États-Unis) fixée via un tube d'extension à une seringue, l'aiguille sera avancée vers l'avant dans le plan parasagittal (perpendiculaire à l'arrière dans toutes les directions) jusqu'à ce qu'elle entre en contact le processus transverse. L'aiguille sera ensuite retirée du tissu sous-cutané et inclinée pour sortir du bord caudal de l'apophyse transverse. A partir du bord caudal, il sera ensuite avancé vers l'avant d'environ 1 cm. (17) Après aspiration négative de la seringue, 4 mL de ropivacaïne 0,5 % seront injectés à chacun des six niveaux. Ces injections correspondent aux niveaux radiculaires T1-T6.

Le bloc du nerf pectoral latéral est réalisé comme décrit par Blanco (15). Une sonde échographique linéaire (sonosite L28, Seattle, WA, USA) sera placée en mode paramédian sagittal inférieur au tiers latéral de la clavicule ipsilatérale en dedans de la coracoïde. Une fois le muscle grand pectoral et l'artère axillaire identifiés, l'artère thoraco-acromiale est identifiée entre le muscle grand pectoral et le muscle petit pectoral et confirmée par Doppler couleur. Le nerf pectoral latéral est toujours situé à côté de l'artère. (15) Dix mL d'injectat d'étude (16) seront administrés à l'aide d'une technique dans le plan via une aiguille échogène de 80 mm (Pajunk, Allemagne) adjacente à l'artère et dans le plan inter-pectoral. Des précautions sont prises pour éviter les injections intramusculaires et intravasculaires. Le contenu de l'injectat sera caché à tout membre du personnel impliqué dans l'exécution du bloc, l'anesthésie générale ou les soins postopératoires.

Tous les patients subiront une anesthésie générale. L'induction se fera au propofol et l'entretien au desflurane. La gestion des voies respiratoires se fera avec un LMA sans utilisation de myorelaxant conformément à la pratique standard. Le fentanyl sera utilisé en peropératoire pour traiter la douleur. L'hydromorphone sera utilisée pour traiter la douleur dans le cadre postopératoire. Aucun AINS ou acétaminophène ne sera administré par quelque voie que ce soit. Pour la prévention des nausées et vomissements postopératoires, tous les patients recevront un patch de 1,5 mg de scopolamine, 8 mg de dexaméthasone au début de l'intervention chirurgicale(18) et 4 mg d'ondansétron à la fermeture.

Toute infiltration d'anesthésique local supplémentaire par les chirurgiens sera notée.

Évaluation:

L'évaluation standard de l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) du score de l'échelle numérique de la douleur sera effectuée conformément au protocole standard. L'hydromorphone sera utilisée pour traiter la douleur dans le cadre postopératoire. Si le contrôle de la douleur est inadéquat, d'autres analgésiques peuvent être prescrits à la discrétion des anesthésistes impliqués dans le cas, conformément à la pratique courante. Des antiémétiques supplémentaires peuvent être prescrits et utilisés chaque fois que nécessaire.

La collecte de données comprend le fentanyl total préopératoire, peropératoire et l'hydromorphone totale postopératoire. La collecte de données se termine lorsque le patient a satisfait aux critères de sortie de la PACU ou 2 heures après l'éveil, selon la première éventualité. L'heure d'admission à la PACU et le moment où le patient a satisfait aux critères de sortie de la PACU sont enregistrés. Toute anesthésie locale ou analgésie supplémentaire sera également notée. Avant la sortie de la PACU, un évaluateur en aveugle évaluera le patient pour toute sensation réduite au froid dans la distribution des nerfs radial, ulnaire, médian de la main et du nerf musculo-cutané du bras ainsi que l'intégrité motrice des 4 dits nerfs. La force de préhension du patient sera mesurée sur les côtés chirurgical et controlatéral avec un dynamomètre à préhension. Trois itérations de mesures seront prises avant la procédure de bloc nerveux et à nouveau lorsque le patient est prêt à sortir de la PACU.

La satisfaction du patient sera évaluée à la sortie de l'unité de soins intensifs avec une question standard : "En pensant à vos blocs nerveux, dans quelle mesure en êtes-vous satisfait : où 1 signifie pas du tout, 4 signifie au milieu et 7 signifie entièrement satisfait ? » noté sur une échelle de Likert en 7 points.

Toute complication sera notée, avec un suivi et une prise en charge conformément à la procédure opératoire standard de l'établissement. Les risques connus de l'anesthésie régionale comprennent de petits risques d'infection, de gonflement et de saignement, et des risques extrêmement rares de lésions nerveuses, d'affaissement pulmonaire, de convulsions et de décès. Les événements indésirables imprévus seront également signalés au chercheur principal pour évaluation et signalement éventuel au CRHR, conformément à la politique du CRHR.

Analyses statistiques:

Démontrer que les besoins en analgésiques des patients non bloqués diffèrent de la moyenne hypothétique pour les patients bloqués à α = 0,05 et une puissance de 80 % nécessitera une taille d'échantillon totale de 16 (8/groupe). Cette estimation est basée sur des données d'observation pour les patients non bloqués de notre propre pratique, et sur notre estimation de la différence minimale cliniquement significative des besoins en analgésiques à prévoir chez les patients bloqués. Nous estimons actuellement que l'inscription de 20 participants devrait être suffisante pour en accumuler 16 qui terminent le protocole, et demanderons au CRHR un amendement pour en inscrire davantage si cela s'avérait nécessaire.

L'analyse statistique de la plupart des résultats (consommation d'opioïdes, score de douleur, délai de sortie) sera effectuée avec des tests de Wilcoxon ou des tests t, selon le cas. Les résultats restants (incidence de NVPO, incidence de faiblesse ou de sensation modifiée dans le membre supérieur ipsilatéral) seront analysés avec des tests de proportion.