Pectorale zenuwblokkade bij borstamputatie

Randomisatie:

20 patiënten worden gerandomiseerd in 2 groepen. Beide groepen krijgen paravertebrale blokkades met 4 ml 0,5% ropivacaïne op elk van de zes niveaus.

Groep A: Actieve groep met 10 cc 0,375% ropivacaïne (16) pectorale zenuwblokkade Groep S: Placebogroep met 10 cc normale zoutoplossing voor pectorale zenuwblokkade

verblindend:

De geïnjecteerde inhoud voor de laterale pectorale zenuwblokkade zal worden geblindeerd voor al het personeel dat betrokken is bij het uitvoeren van het blok, al het personeel dat betrokken is bij de algemene anesthesie en al het personeel dat betrokken is bij het beoordelen van de patiënt op pijn in de postoperatieve herstelperiode.

Procedure:

Alle studiepatiënten zullen toestemming krijgen voor een paravertebrale blokkade en een laterale pectorale zenuwblokkade volgens de institutionele normen. De preblokkeringsprocedure volgt de standaardprocedures van de instelling, waaronder time-out, intraveneuze toegang, zuurstofsuppletie, elektrocardiogram, pulsoximeter en geautomatiseerde niet-invasieve bloeddrukmeting.

Paravertebrale blokkade zal zoals gewoonlijk worden uitgevoerd, zoals beschreven door Moller (17). Patiënten zullen in een zittende positie zitten met een personeelslid dat voor de patiënt staat om de veiligheid te waarborgen. De operatieplaats wordt zowel aan de voorkant als aan de achterkant van de patiënt gemarkeerd met een dubbele bevestiging van de toestemming en de patiënt. Lichte sedatie wordt gegeven met midazolam 2 mg en fentanyl 100 µg. De superieure aspecten van de processus spinosus van thoracale niveaus C7-T5 zullen worden geïdentificeerd met palpatie. De plaats van de naaldinvoer wordt gemarkeerd op 2,5 cm lateraal van elke processus spinosus ipsilateraal van de operatieve borst. Met behulp van een 22-gauge Tuohy-naald (B Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, VS) die via een verlengslang aan een injectiespuit is bevestigd, wordt de naald naar voren bewogen in het parasagittale vlak (loodrecht op de rug in alle richtingen) totdat deze contact maakt met het transversale proces. De naald wordt dan teruggetrokken naar het onderhuidse weefsel en onder een hoek geplaatst om van de caudale rand van de processus transversus af te lopen. Vanaf de caudale rand wordt het dan ongeveer 1 cm naar voren geschoven. (17) Na negatieve aspiratie van de spuit wordt 4 ml 0,5% ropivacaïne geïnjecteerd op elk van de zes niveaus. Deze injecties komen overeen met de T1-T6 spinale wortelniveaus.

De laterale pectorale zenuwblokkade wordt uitgevoerd zoals beschreven door Blanco (15). Een lineaire ultrasone sonde (L28 sonosite, Seattle, WA, VS) zal op een sagittale paramediane manier worden geplaatst inferieur aan het laterale derde deel van het ipsilaterale sleutelbeen mediaal van de coracoïde. Zodra de musculus pectoralis major en de okselslagader zijn geïdentificeerd, wordt de thoraco-acromiale slagader tussen de pectoralis major en de pectoralis minor geïdentificeerd en bevestigd met kleurendoppler. De laterale borstzenuw bevindt zich consequent naast de slagader. (15) Tien ml studie-injectaat (16) zal worden toegediend met behulp van een in-plane techniek via een 80 mm echogene (Pajunk, Duitsland) naald naast de slagader en in het inter-pectorale vlak. Er wordt voor gezorgd dat intramusculaire en intravasculaire injectie wordt vermeden. De inhoud van het injectaat zal worden geblindeerd voor personeel dat betrokken is bij het uitvoeren van de blokkade, algehele anesthesie of postoperatieve zorg.

Alle patiënten zullen doorgaan met algemene anesthesie. Inductie vindt plaats met propofol en onderhoud met desfluraan. Luchtwegbeheer zal plaatsvinden met een LMA zonder gebruik van spierverslappers zoals standaardpraktijk. Fentanyl zal intraoperatief worden gebruikt om pijn te behandelen. Hydromorfon zal worden gebruikt om pijn in de postoperatieve setting te behandelen. Er wordt in geen enkele route NSAID of paracetamol gegeven. Om misselijkheid en braken na de operatie te voorkomen, krijgen alle patiënten een pleister van 1,5 mg scopolamine, 8 mg dexamethason aan het begin van de operatie(18) en 4 mg ondansetron aan het einde van de operatie.

Elke aanvullende lokale anesthesie-infiltratie door chirurgen zal worden genoteerd.

Onderzoek:

Standaard post anesthesie care unit assessment (PACU) van numerieke beoordeling pijnschaalscore zal worden uitgevoerd volgens standaardprotocol. Hydromorfon zal worden gebruikt om pijn in de postoperatieve setting te behandelen. Als pijnbestrijding onvoldoende is, kunnen andere analgetica worden voorgeschreven naar goeddunken van anesthesiemedewerkers die bij de casus betrokken zijn, volgens de standaardpraktijk. Indien nodig kunnen aanvullende anti-emetica worden voorgeschreven en gebruikt.

Gegevensverzameling omvat totale preoperatieve, intraoperatieve fentanyl en totale postoperatieve hydromorfon. Het verzamelen van gegevens wordt beëindigd wanneer de patiënt aan de PACU-ontslagcriteria heeft voldaan of 2 uur na opwinding, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet. Het tijdstip van PACU-opname en wanneer de patiënt aan de PACU-ontslagcriteria heeft voldaan, wordt geregistreerd. Eventuele aanvullende plaatselijke verdoving of analgesie wordt ook genoteerd. Voorafgaand aan het ontslag uit de PACU zal een geblindeerde beoordelaar de patiënt beoordelen op een verminderd gevoel van kou in de verdeling van de radiale, ulnaire, mediane zenuwen in de hand en musculocutane zenuw in de arm, evenals de motorische integriteit van de 4 genoemde zenuwen. De grijpkracht van de patiënt wordt gemeten aan de chirurgische en contralaterale zijde met een grijpdynamometer. Er worden drie iteraties van metingen uitgevoerd voorafgaand aan de zenuwblokkadeprocedure en nogmaals wanneer de patiënt klaar is om uit de PACU te worden ontslagen.

De tevredenheid van de patiënt wordt bij ontslag uit de PACU beoordeeld met een standaardvraag: "Als u denkt aan uw zenuwblokkades, hoe tevreden was u daarmee: waarbij 1 helemaal niet is, 4 in het midden en 7 helemaal tevreden?" gescoord op een 7-punts Likertschaal.

Eventuele complicaties worden genoteerd, met follow-up en beheer volgens de standaardwerkwijze van de instelling. Bekende risico's van regionale anesthesie zijn kleine risico's op infectie, zwelling en bloeding, en uiterst zeldzame risico's op zenuwbeschadiging, ingeklapte long, toevallen en overlijden. Onverwachte ongewenste voorvallen zullen ook worden gemeld aan de PI voor evaluatie en mogelijke rapportage aan de HRRC, in overeenstemming met het HRRC-beleid.

Statistische analyse:

Om aan te tonen dat de analgetische behoefte van niet-geblokkeerde patiënten verschilt van het veronderstelde gemiddelde voor geblokkeerde patiënten bij α=0,05 en 80% power, is een totale steekproefomvang van 16 (8/groep) nodig. Deze schatting is gebaseerd op observatiegegevens voor niet-geblokkeerde patiënten uit onze eigen praktijk en onze schatting van het minimale klinisch significante verschil in analgetische behoefte dat te verwachten is bij geblokkeerde patiënten. We schatten momenteel dat inschrijving van 20 deelnemers voldoende zou moeten zijn om 16 te verzamelen die het protocol voltooien, en zullen bij HRRC een wijziging aanvragen om meer in te schrijven mocht dat nodig zijn.

Statistische analyse van de meeste uitkomsten (opioïdengebruik, pijnscore, tijd tot ontslag) zal worden uitgevoerd met Wilcoxon-testen of t-testen, naargelang het geval. De overige uitkomsten (PONV-incidentie, incidentie van zwakte of gewijzigd gevoel in ipsilaterale bovenste extremiteit) zullen worden geanalyseerd met proportietesten.