Bloqueio do Nervo Peitoral na Mastectomia

Randomization:

20 pacientes serão randomizados em 2 grupos. Ambos os grupos receberão bloqueios paravertebrais com 4 mL de ropivacaína a 0,5% em cada um dos seis níveis.

Grupo A: Grupo ativo com 10 cc de ropivacaína a 0,375% (16) bloqueio do nervo peitoral Grupo S: Grupo placebo com 10 cc de solução salina normal para bloqueio do nervo peitoral

Cegueira:

O conteúdo injetado para o bloqueio do nervo peitoral lateral será cego para todo o pessoal envolvido na realização do bloqueio, todo o pessoal envolvido na anestesia geral e todo o pessoal envolvido na avaliação da dor do paciente no período de recuperação pós-operatória.

Procedimento:

Todos os pacientes do estudo terão consentimento para um bloqueio paravertebral e um bloqueio do nervo peitoral lateral de acordo com os padrões institucionais. O procedimento pré-bloqueio seguirá os procedimentos operacionais padrão da instituição, incluindo tempo limite, acesso intravenoso, suplementação de oxigênio, eletrocardiograma, oxímetro de pulso e monitoramento automatizado não invasivo da pressão arterial.

O bloqueio paravertebral será feito normalmente, conforme descrito por Moller (17). Os pacientes estarão sentados com um membro da equipe em pé na frente do paciente para garantir a segurança. O local cirúrgico será marcado na frente e nas costas do paciente com dupla confirmação do consentimento e do paciente. Sedação leve será dada com midazolam 2 mg e fentanil 100 µg. Os aspectos superiores dos processos espinhosos dos níveis torácicos C7-T5 serão identificados com palpação. O local de entrada da agulha será marcado a 2,5 cm lateral a cada processo espinhoso ipsilateral à mama operada. Usando uma agulha Tuohy de calibre 22 (B Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, EUA) conectada por meio de um tubo de extensão a uma seringa, a agulha será avançada anteriormente no plano parassagital (perpendicular às costas em todas as direções) até entrar em contato o processo transversal. A agulha será então retirada para o tecido subcutâneo e angulada para sair da borda caudal do processo transverso. A partir da borda caudal, ele será avançado anteriormente aproximadamente 1 cm. (17) Após aspiração negativa da seringa, serão injetados 4 mL de ropivacaína a 0,5% em cada um dos seis níveis. Essas injeções correspondem aos níveis da raiz espinhal T1-T6.

O bloqueio do nervo peitoral lateral é realizado conforme descrito por Blanco (15). Uma sonda de ultrassom linear (sonosite L28, Seattle, WA, EUA) será colocada de forma sagital paramediana inferior ao terço lateral da clavícula ipsilateral medial ao coracoide. Uma vez identificados o músculo peitoral maior e a artéria axilar, a artéria toracoacromial é identificada entre o músculo peitoral maior e o peitoral menor e confirmada com Doppler colorido. O nervo peitoral lateral está consistentemente localizado adjacente à artéria. (15) Dez mL do injetado do estudo (16) serão administrados usando uma técnica no plano por meio de uma agulha ecogênica de 80 mm (Pajunk, Alemanha) adjacente à artéria e no plano interpeitoral. Deve-se tomar cuidado para evitar injeção intramuscular e intravascular. O conteúdo do injetado será ocultado por qualquer equipe envolvida na realização do bloqueio, anestesia geral ou cuidados pós-operatórios.

Todos os pacientes procederão com anestesia geral. A indução será com propofol e a manutenção com desflurano. O gerenciamento das vias aéreas será feito com uma ML sem uso de relaxante muscular conforme a prática padrão. O fentanil será usado no intraoperatório para tratar a dor. A hidromorfona será usada para tratar a dor no pós-operatório. Nenhum AINE ou paracetamol será administrado por qualquer via. Para prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios, todos os pacientes receberão um adesivo de escopolamina de 1,5 mg, 8 mg de dexametasona no início da cirurgia(18) e 4 mg de ondansetrona no fechamento.

Qualquer infiltração suplementar de anestésico local pelos cirurgiões será anotada.

Avaliação:

A avaliação padrão da unidade de cuidados pós-anestésicos (SRPA) da pontuação numérica da escala de dor será realizada de acordo com o protocolo padrão. A hidromorfona será usada para tratar a dor no pós-operatório. Se o controle da dor for inadequado, outros analgésicos podem ser prescritos a critério dos anestesistas envolvidos no caso, de acordo com a prática padrão. Antieméticos adicionais podem ser prescritos e usados ​​sempre que necessário.

A coleta de dados inclui fentanil total pré-operatório, intraoperatório e hidromorfona total pós-operatória. A coleta de dados termina quando o paciente atende aos critérios de alta da SRPA ou 2 horas após despertar, o que ocorrer primeiro. A hora da admissão na SRPA e quando o paciente atendeu aos critérios de alta da SRPA é registrada. Qualquer anestésico local suplementar ou analgesia também será anotado. Antes da alta da SRPA, um avaliador cego avaliará o paciente quanto a qualquer sensação reduzida ao frio na distribuição dos nervos radial, ulnar, mediano na mão e nervo musculocutâneo no braço, bem como a integridade motora dos 4 referidos nervos. A força de preensão do paciente será medida nos lados cirúrgico e contralateral com um dinamômetro de preensão. Três iterações de medições serão feitas antes do procedimento de bloqueio do nervo e novamente quando o paciente estiver pronto para receber alta da SRPA.

A satisfação do paciente será avaliada na alta da SRPA com uma pergunta padrão: "Pensando em seus bloqueios nervosos, quão satisfeito você ficou com eles: onde 1 é nada, 4 é no meio e 7 é totalmente satisfeito?" pontuado em uma escala Likert de 7 pontos.

Quaisquer complicações serão anotadas, com acompanhamento e tratamento de acordo com o procedimento operacional padrão da instituição. Os riscos conhecidos da anestesia regional incluem pequenos riscos de infecção, inchaço e sangramento e riscos extremamente raros de danos nos nervos, colapso pulmonar, convulsão e morte. Eventos adversos imprevistos também serão relatados ao PI para avaliação e possível notificação ao HRRC, de acordo com a política do HRRC.

Análise estatística:

Demonstrar que as necessidades analgésicas dos pacientes não bloqueados diferem da média hipotética para pacientes bloqueados em α=0,05 e poder de 80% exigirá um tamanho de amostra total de 16 (8/grupo). Essa estimativa é baseada em dados observacionais de pacientes não bloqueados de nossa própria prática e em nossa estimativa da diferença mínima clinicamente significativa nas necessidades analgésicas esperadas em pacientes bloqueados. Atualmente, estimamos que a inscrição de 20 participantes deve ser suficiente para acumular 16 que completam o protocolo, e solicitaremos ao HRRC uma alteração para inscrever mais, caso seja necessário.

A análise estatística da maioria dos desfechos (consumo de opioides, escore de dor, tempo até a alta) será realizada com testes de Wilcoxon ou testes t, conforme apropriado. Os demais desfechos (incidência de NVPO, incidência de fraqueza ou sensação modificada no membro superior ipsilateral) serão analisados ​​com testes de proporção.