Pectoral nerveblokade ved mastektomi

Randomisering:

20 patienter vil blive randomiseret i 2 grupper. Begge grupper vil modtage paravertebrale blokke med 4 ml 0,5 % ropivacain på hvert af seks niveauer.

Gruppe A: Aktiv gruppe med 10 cc 0,375 % ropivacain (16) pectoral nerveblok Gruppe S: Placebogruppe med 10 cc normalt saltvand til pectoral nerveblok

Blænding:

Injektatindholdet til den laterale pectorale nerveblok vil blive blindet for alt personale involveret i at udføre blokeringen, alt personale involveret i den generelle anæstesi og alt personale involveret i at vurdere patienten for smerter i den postoperative restitutionsperiode.

Procedure:

Alle undersøgelsespatienter vil få samtykke til en paravertebral blokering og en lateral pectoral nerveblokering i henhold til institutionelle standarder. Præblokeringsproceduren vil følge institutionens standarddriftsprocedurer, herunder time-out, intravenøs adgang, ilttilskud, elektrokardiogram, pulsoximeter og automatiseret ikke-invasiv blodtryksovervågning.

Paravertebral blokering vil blive udført som normalt, som beskrevet af Møller (17). Patienter vil være i siddende stilling med en medarbejder stående foran patienten for at sikre sikkerheden. Operationsstedet vil være markeret både foran og bagpå patienten med dobbelt bekræftelse fra samtykket og patienten. Mild sedation vil blive givet med midazolam 2 mg og fentanyl 100 µg. De overordnede aspekter af de spinøse processer af thoraxniveauer C7-T5 vil blive identificeret med palpation. Kanyleindgangsstedet vil blive markeret 2,5 cm lateralt for hver spinøse proces ipsilateralt til det operative bryst. Ved at bruge en 22-gauge Tuohy-nål (B Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, USA) fastgjort via forlængerslange til en sprøjte, vil nålen blive fremført fremad i det parasagittale plan (vinkelret på bagsiden i alle retninger), indtil den kommer i kontakt med den tværgående proces. Nålen vil derefter blive trukket tilbage til det subkutane væv og vinklet for at gå af den kaudale kant af den tværgående proces. Fra kaudalkanten vil den så blive fremført ca. 1 cm fremad. (17) Efter negativ aspiration af sprøjten vil 4 ml 0,5 % ropivacain blive injiceret på hvert af de seks niveauer. Disse injektioner svarer til T1-T6 spinalrodniveauerne.

Den laterale pectorale nerveblok udføres som beskrevet af Blanco (15). En lineær ultralydssonde (L28 sonosite, Seattle, WA, USA) vil blive placeret på en sagittal paramedian måde lavere end den laterale tredjedel af den ipsilaterale kraveben medial til coracoid. Når først pectoralis major-musklen og aksillærarterien er identificeret, identificeres den thoraco-acromiale arterie mellem pectoralis major og pectoralis minor-musklen og bekræftes med farvedoppler. Den laterale pectorale nerve er konsekvent placeret ved siden af ​​arterien. (15) Ti ml undersøgelsesinjektat (16) vil blive leveret ved hjælp af en in-plane-teknik via en 80 mm ekkogen (Pajunk, Tyskland) nål ved siden af ​​arterien og ind i det interpektorale plan. Der udvises omhu for at undgå intramuskulær og intravaskulær injektion. Indholdet af injektatet vil blive blindet for alt personale, der er involveret i at udføre blokeringen, generel anæstesi eller postoperativ behandling.

Alle patienter vil fortsætte med generel anæstesi. Induktion vil være med propofol og vedligeholdelse med desfluran. Luftvejsstyring vil være med en LMA uden brug af muskelafslappende middel som pr. standard praksis. Fentanyl vil blive brugt intraoperativt til at behandle smerter. Hydromorfon vil blive brugt til at behandle smerter i den postoperative indstilling. Ingen NSAID eller acetaminophen vil blive givet på nogen måde. Til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning vil alle patienter få et 1,5 mg scopolaminplaster, 8 mg dexamethason i begyndelsen af ​​operationen(18) og 4 mg ondansetron ved lukning.

Enhver supplerende lokalbedøvelsesinfiltration fra kirurger vil blive noteret.

Vurdering:

Standard post anesthetic care unit assessment (PACU) af numerisk vurdering af smerteskalaen vil blive udført i henhold til standardprotokol. Hydromorfon vil blive brugt til at behandle smerter i den postoperative indstilling. Hvis smertekontrol er utilstrækkelig, kan andre analgetika ordineres efter skøn fra de anæstesiudbydere, der er involveret i sagen, i henhold til standardpraksis. Yderligere antiemetika kan ordineres og anvendes, når det er nødvendigt.

Dataindsamling omfatter total præoperativ, intraoperativ fentanyl og total postoperativ hydromorfon. Dataindsamlingen afsluttes, når patienten har opfyldt PACU-udskrivningskriterierne eller 2 timer efter arousal, alt efter hvad der er først. Tidspunkt for PACU-indlæggelse og hvornår patienten har opfyldt PACU-udskrivningskriterierne registreres. Eventuelle supplerende lokalbedøvelse eller analgesi vil også blive noteret. Forud for PACU-udskrivning vil en blindet bedømmer vurdere patienten for eventuel reduceret følelse af kulde i fordelingen af ​​de radiale, ulnare, medianus i hånden og muskulokutan nerve i armen samt den motoriske integritet af de 4 nævnte nerver. Patientens grebsstyrke vil blive målt på de kirurgiske og kontralaterale sider med et grebsdynamometer. Tre iterationer af målinger vil blive taget før nerveblokeringsproceduren og igen, når patienten er klar til udskrivning fra PACU.

Patienttilfredsheden vil blive vurderet ved PACU-udskrivning med et standardspørgsmål, "Tænker du på dine nerveblokader, hvor tilfreds var du med dem: hvor 1 slet ikke er, 4 er i midten og 7 er helt tilfreds?" scoret på en 7-punkts Likert-skala.

Eventuelle komplikationer vil blive noteret med opfølgning og styring i henhold til institutionens standarddriftsprocedure. Kendte risici ved regional anæstesi omfatter små risici for infektion, hævelse og blødning og ekstremt sjældne risici for nerveskade, kollapset lunge, anfald og død. Uventede bivirkninger vil også blive rapporteret til PI med henblik på evaluering og eventuel rapportering til HRRC i henhold til HRRC-politikken.

Statistisk analyse:

At demonstrere, at ikke-blokerede patienters analgetiske behov adskiller sig fra det hypoteserede middelværdi for blokerede patienter ved α=0,05 og 80 % effekt, vil kræve en samlet prøvestørrelse på 16 (8/gruppe). Dette estimat er baseret på observationsdata for ikke-blokerede patienter fra vores egen praksis og vores estimat af den mindste klinisk signifikante forskel i analgetikabehov, der kan forventes hos blokerede patienter. Vi vurderer i øjeblikket, at tilmelding af 20 deltagere burde være tilstrækkeligt til at akkumulere 16, der fuldfører protokollen, og vil ansøge HRRC om en ændring for at tilmelde flere, hvis det skulle være nødvendigt.

Statistisk analyse af de fleste resultater (opioidforbrug, smertescore, tid til udskrivning) vil blive udført med Wilcoxon-tests eller t-tests, alt efter hvad der er relevant. De resterende resultater (PONV-incidens, forekomst af svaghed eller ændret fornemmelse i ipsilaterale overekstremiteter) vil blive analyseret med proportionstest.