Bloqueo del nervio pectoral en mastectomía

Aleatorización:

20 pacientes serán aleatorizados en 2 grupos. Ambos grupos recibirán bloqueos paravertebrales con 4 ml de ropivacaína al 0,5 % en cada uno de los seis niveles.

Grupo A: Grupo activo con 10 cc de ropivacaína al 0,375 % (16) bloqueo del nervio pectoral Grupo S: Grupo placebo con 10 cc de solución salina normal para bloqueo del nervio pectoral

Cegador:

El contenido inyectado para el bloqueo del nervio pectoral lateral será cegado a todo el personal involucrado en la realización del bloqueo, todo el personal involucrado en la anestesia general y todo el personal involucrado en la evaluación del dolor del paciente en el período de recuperación posoperatoria.

Procedimiento:

Todos los pacientes del estudio serán autorizados para un bloqueo paravertebral y un bloqueo del nervio pectoral lateral según los estándares institucionales. El procedimiento de prebloqueo seguirá los procedimientos operativos estándar de la institución, incluidos el tiempo de espera, el acceso intravenoso, la suplementación con oxígeno, el electrocardiograma, el oxímetro de pulso y la monitorización automática no invasiva de la presión arterial.

El bloqueo paravertebral se realizará de la forma habitual, tal y como describe Moller (17). Los pacientes estarán sentados con un miembro del personal de pie frente al paciente para garantizar la seguridad. El sitio quirúrgico se marcará tanto en la parte frontal como en la parte posterior del paciente con doble confirmación del consentimiento y del paciente. Se administrará una sedación suave con midazolam 2 mg y fentanilo 100 µg. Se identificarán con palpación los aspectos superiores de las apófisis espinosas de los niveles torácicos C7-T5. El sitio de entrada de la aguja se marcará a 2,5 cm lateral de cada apófisis espinosa ipsolateral a la mama operada. Con una aguja Tuohy de calibre 22 (B Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, EE. UU.) unida mediante un tubo de extensión a una jeringa, la aguja avanzará anteriormente en el plano parasagital (perpendicular a la parte posterior en todas las direcciones) hasta que haga contacto el proceso transversal. Luego, la aguja se retirará hacia el tejido subcutáneo y se inclinará para alejarse del borde caudal del proceso transverso. Desde el borde caudal, se avanzará hacia delante aproximadamente 1 cm. (17) Después de la aspiración negativa de la jeringa, se inyectarán 4 mL de ropivacaína al 0,5% en cada uno de los seis niveles. Estas inyecciones corresponden a los niveles de raíz espinal T1-T6.

El bloqueo del nervio pectoral lateral se realiza como describe Blanco (15). Se colocará una sonda de ultrasonido lineal (sonosite L28, Seattle, WA, EE. UU.) de manera sagital paramediana inferior al tercio lateral de la clavícula ipsilateral medial a la coracoides. Una vez identificado el músculo pectoral mayor y la arteria axilar, se identifica la arteria toraco-acromial entre el músculo pectoral mayor y el pectoral menor y se confirma con Doppler color. El nervio pectoral lateral se ubica consistentemente adyacente a la arteria. (15) Diez ml del inyectado del estudio (16) se administrarán utilizando una técnica en el plano a través de una aguja ecogénica de 80 mm (Pajunk, Alemania) adyacente a la arteria y en el plano interpectoral. Se debe tener cuidado para evitar la inyección intramuscular e intravascular. El contenido del inyectado será cegado a cualquier personal involucrado en realizar el bloqueo, la anestesia general o el cuidado postoperatorio.

Todos los pacientes procederán con anestesia general. La inducción será con propofol y el mantenimiento con desflurano. El manejo de la vía aérea será con una LMA sin el uso de relajantes musculares según la práctica estándar. El fentanilo se utilizará intraoperatoriamente para tratar el dolor. La hidromorfona se utilizará para tratar el dolor en el entorno posoperatorio. No se administrarán NSAID ni acetaminofén en ninguna ruta. Para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios, todos los pacientes recibirán un parche de 1,5 mg de escopolamina, 8 mg de dexametasona al comienzo de la cirugía (18) y 4 mg de ondansetrón al cierre.

Se anotará cualquier infiltración de anestésico local suplementario por parte de los cirujanos.

Evaluación:

La evaluación estándar de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) de la puntuación de la escala de dolor de calificación numérica se realizará según el protocolo estándar. La hidromorfona se usará para tratar el dolor en el posoperatorio. Si el control del dolor es inadecuado, se pueden recetar otros analgésicos a discreción de los anestesistas involucrados en el caso según la práctica estándar. Se pueden prescribir y usar antieméticos adicionales cuando sea necesario.

La recopilación de datos incluye el total de fentanilo preoperatorio e intraoperatorio y el total de hidromorfona postoperatoria. La recopilación de datos concluye cuando el paciente ha cumplido los criterios de alta de la URPA o 2 horas después del despertar, lo que ocurra antes. Se registra el tiempo de ingreso en la URPA y cuándo el paciente ha cumplido los criterios de alta de la URPA. También se anotará cualquier anestésico o analgesia local suplementaria. Antes del alta de la URPA, un evaluador ciego evaluará al paciente por cualquier disminución de la sensación de frío en la distribución de los nervios radial, cubital, mediano de la mano y musculocutáneo del brazo, así como la integridad motora de los 4 dichos nervios. La fuerza de prensión del paciente se medirá en los lados quirúrgico y contralateral con un dinamómetro de prensión. Se tomarán tres iteraciones de mediciones antes del procedimiento de bloqueo nervioso y nuevamente cuando el paciente esté listo para ser dado de alta de la PACU.

La satisfacción del paciente se evaluará en el momento del alta de la PACU con una pregunta estándar: "Pensando en sus bloqueos nerviosos, ¿qué tan satisfecho estaba con ellos? ¿Dónde 1 es nada, 4 está en el medio y 7 está completamente satisfecho?" anotó en una escala de Likert de 7 puntos.

Se anotará cualquier complicación, con seguimiento y manejo según el procedimiento operativo estándar de la institución. Los riesgos conocidos de la anestesia regional incluyen pequeños riesgos de infección, hinchazón y sangrado, y riesgos extremadamente raros de daño a los nervios, colapso pulmonar, convulsiones y muerte. Los eventos adversos imprevistos también se informarán al PI para su evaluación y posible informe al HRRC, de acuerdo con la política del HRRC.

Análisis estadístico:

Demostrar que los requisitos analgésicos de los pacientes no bloqueados difieren de la media hipotética para los pacientes bloqueados a α = 0,05 y una potencia del 80 % requerirá un tamaño de muestra total de 16 (8/grupo). Esta estimación se basa en datos de observación para pacientes no bloqueados de nuestra propia práctica, y nuestra estimación de la diferencia mínima clínicamente significativa en los requisitos de analgésicos que cabe esperar en pacientes bloqueados. Actualmente estimamos que la inscripción de 20 participantes debería ser suficiente para acumular 16 que completen el protocolo, y solicitaremos a HRRC una enmienda para inscribir más si fuera necesario.

El análisis estadístico de la mayoría de los resultados (consumo de opioides, puntuación de dolor, tiempo hasta el alta) se realizará con pruebas de Wilcoxon o pruebas t, según corresponda. El resto de desenlaces (incidencia de NVPO, incidencia de debilidad o sensibilidad modificada en miembro superior ipsilateral) se analizarán con pruebas de proporción.