Blocco del nervo pettorale nella mastectomia

Randomizzazione:

20 pazienti saranno randomizzati in 2 gruppi. Entrambi i gruppi riceveranno blocchi paravertebrali con 4 ml di ropivacaina allo 0,5% a ciascuno dei sei livelli.

Gruppo A: gruppo attivo con 10 cc di ropivacaina allo 0,375% (16) per blocco del nervo pettorale Gruppo S: gruppo placebo con 10 cc di soluzione fisiologica normale per blocco del nervo pettorale

Accecante:

Il contenuto iniettato per il blocco del nervo pettorale laterale sarà cieco a tutto il personale coinvolto nell'esecuzione del blocco, tutto il personale coinvolto nell'anestesia generale e tutto il personale coinvolto nella valutazione del dolore del paziente nel periodo di recupero postoperatorio.

Procedura:

Tutti i pazienti dello studio saranno acconsentiti per un blocco paravertebrale e un blocco del nervo pettorale laterale secondo gli standard istituzionali. La procedura di pre-blocco seguirà le procedure operative standard dell'istituto, inclusi time out, accesso endovenoso, integrazione di ossigeno, elettrocardiogramma, pulsossimetro e monitoraggio automatico della pressione sanguigna non invasivo.

Il blocco paravertebrale verrà eseguito come di consueto, come descritto da Moller (17). I pazienti saranno in posizione seduta con un membro del personale in piedi di fronte al paziente per garantire la sicurezza. Il sito chirurgico verrà marcato sia anteriormente che posteriormente al paziente con doppia conferma da parte del consenso e del paziente. Verrà somministrata una lieve sedazione utilizzando midazolam 2 mg e fentanyl 100 µg. Gli aspetti superiori dei processi spinosi dei livelli toracici C7-T5 saranno identificati con la palpazione. Il sito di ingresso dell'ago sarà contrassegnato a 2,5 cm lateralmente a ciascun processo spinoso omolaterale al seno operato. Utilizzando un ago di Tuohy calibro 22 (B Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, USA) collegato tramite un tubo di prolunga a una siringa, l'ago verrà fatto avanzare anteriormente nel piano parasagittale (perpendicolare alla parte posteriore in tutte le direzioni) finché non entra in contatto il processo trasversale L'ago verrà quindi ritirato nel tessuto sottocutaneo e inclinato per allontanarsi dal bordo caudale del processo trasverso. Dal bordo caudale, sarà quindi avanzato anteriormente di circa 1 cm. (17) Dopo l'aspirazione negativa della siringa, verranno iniettati 4 mL di ropivacaina allo 0,5% a ciascuno dei sei livelli. Queste iniezioni corrispondono ai livelli della radice spinale T1-T6.

Il blocco del nervo pettorale laterale viene eseguito come descritto da Blanco (15). Una sonda ecografica lineare (L28 sonosite, Seattle, WA, USA) sarà posizionata in modo sagittale paramediano inferiormente al terzo laterale della clavicola omolaterale medialmente al coracoide. Una volta identificati il ​​muscolo grande pettorale e l'arteria ascellare, l'arteria toraco-acromiale viene identificata tra il muscolo grande pettorale e il muscolo piccolo pettorale e confermata con color Doppler. Il nervo pettorale laterale è costantemente situato adiacente all'arteria. (15) Verranno somministrati dieci ml dell'iniettato dello studio (16) utilizzando una tecnica in-plane tramite un ago ecogeno da 80 mm (Pajunk, Germania) adiacente all'arteria e nel piano interpettorale. Si presta attenzione per evitare l'iniezione intramuscolare e intravascolare. Il contenuto dell'iniettato sarà nascosto a tutto il personale coinvolto nell'esecuzione del blocco, dell'anestesia generale o delle cure postoperatorie.

Tutti i pazienti procederanno con l'anestesia generale. L'induzione avverrà con propofol e il mantenimento con desflurano. La gestione delle vie aeree avverrà con una LMA senza l'uso di miorilassanti come da pratica standard. Il fentanil verrà utilizzato intraoperatoriamente per trattare il dolore. L'idromorfone verrà utilizzato per trattare il dolore nel contesto postoperatorio. Nessun FANS o paracetamolo verrà somministrato in nessuna via. Per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori, a tutti i pazienti verrà somministrato un cerotto di scopolamina da 1,5 mg, 8 mg di desametasone all'inizio dell'intervento (18) e 4 mg di ondansetron alla chiusura.

Eventuali infiltrazioni di anestetico locale supplementare da parte dei chirurghi saranno annotate.

Valutazione:

Verrà eseguita la valutazione standard dell'unità di cura post-anestesia (PACU) del punteggio della scala numerica del dolore secondo il protocollo standard. L'idromorfone verrà utilizzato per trattare il dolore nel contesto postoperatorio. Se il controllo del dolore è inadeguato, possono essere prescritti altri analgesici a discrezione degli anestesisti coinvolti nel caso secondo la pratica standard. Ulteriori antiemetici possono essere prescritti e utilizzati quando necessario.

La raccolta dei dati comprende il fentanil totale preoperatorio, intraoperatorio e l'idromorfone totale postoperatorio. La raccolta dei dati si conclude quando il paziente ha soddisfatto i criteri di dimissione PACU o 2 ore dopo l'eccitazione, se precedente. Viene registrato il tempo di ammissione alla PACU e quando il paziente ha soddisfatto i criteri di dimissione dalla PACU. Verranno anche annotati eventuali anestetici locali supplementari o analgesia. Prima della dimissione dalla PACU, un valutatore in cieco valuterà il paziente per qualsiasi ridotta sensazione di freddo nella distribuzione dei nervi radiale, ulnare, mediano della mano e del nervo muscolocutaneo del braccio, nonché dell'integrità motoria dei 4 nervi. La forza di presa del paziente sarà misurata sui lati chirurgici e controlaterali con un dinamometro da presa. Verranno effettuate tre iterazioni di misurazioni prima della procedura di blocco nervoso e di nuovo quando il paziente è pronto per la dimissione dalla PACU.

La soddisfazione del paziente sarà valutata alla dimissione dalla PACU con una domanda standard: "Pensando ai tuoi blocchi nervosi, quanto ne eri soddisfatto: dove 1 non è affatto, 4 è nel mezzo e 7 è completamente soddisfatto?" ottenuto su una scala Likert a 7 punti.

Eventuali complicazioni saranno annotate, con follow-up e gestione secondo la procedura operativa standard dell'istituto. I rischi noti dell'anestesia regionale includono piccoli rischi di infezione, gonfiore e sanguinamento e rischi estremamente rari di danni ai nervi, collasso polmonare, convulsioni e morte. Gli eventi avversi imprevisti saranno inoltre segnalati al PI per la valutazione e l'eventuale segnalazione all'HRRC, secondo la politica dell'HRRC.

Analisi statistica:

Dimostrare che i requisiti analgesici dei pazienti non bloccati differiscono dalla media ipotizzata per i pazienti bloccati a α = 0,05 e 80% di potenza richiederà una dimensione totale del campione di 16 (8/gruppo). Questa stima si basa su dati osservazionali per pazienti non bloccati dalla nostra pratica e sulla nostra stima della minima differenza clinicamente significativa nei requisiti analgesici che ci si può aspettare nei pazienti bloccati. Attualmente stimiamo che l'iscrizione di 20 partecipanti dovrebbe essere sufficiente per accumulare 16 che completano il protocollo e faremo domanda all'HRRC per un emendamento per iscriverne altri se necessario.

L'analisi statistica della maggior parte dei risultati (consumo di oppioidi, punteggio del dolore, tempo alla dimissione) sarà effettuata con test di Wilcoxon o t-test, a seconda dei casi. Gli esiti rimanenti (incidenza di PONV, incidenza di debolezza o sensazione modificata nell'arto superiore omolaterale) saranno analizzati con test di proporzione.