Pectoral nervblockad vid mastektomi

Randomisering:

20 patienter kommer att randomiseras i 2 grupper. Båda grupperna kommer att få paravertebrala block med 4 ml 0,5 % ropivakain på var och en av sex nivåer.

Grupp A: Aktiv grupp med 10 cc 0,375 % ropivakain (16) pectoral nervblockad Grupp S: Placebogrupp med 10 cc normal koksaltlösning för pectoral nervblockad

Bländande:

Injektatinnehållet för det laterala pectorala nervblocket kommer att förblindas för all personal som är involverad i att utföra blocket, all personal som är involverad i den allmänna anestesin och all personal som är involverad i att utvärdera patienten för smärta under den postoperativa återhämtningsperioden.

Procedur:

Alla studiepatienter kommer att godkännas för ett paravertebralt block och ett lateralt pectoralt nervblock enligt institutionella standarder. Proceduren före blockering kommer att följa institutionens standardprocedurer inklusive time-out, intravenös åtkomst, syrgastillskott, elektrokardiogram, pulsoximeter och automatisk icke-invasiv blodtrycksövervakning.

Paravertebral blockering kommer att utföras som vanligt, enligt beskrivning av Möller (17). Patienterna kommer att sitta med en personal som står framför patienten för att garantera säkerheten. Operationsplatsen kommer att markeras både framtill och på baksidan av patienten med dubbel bekräftelse från samtycke och patient. Mild sedering ges med midazolam 2 mg och fentanyl 100 µg. De överlägsna aspekterna av ryggradsprocesserna av bröstnivåerna C7-T5 kommer att identifieras med palpation. Ingångsstället för nålen kommer att markeras 2,5 cm lateralt om varje ryggradsprocess ipsilateralt till det operativa bröstet. Med hjälp av en 22-gauge Tuohy-nål (B Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, USA) fäst via en förlängningsslang till en spruta, kommer nålen att föras framåt i det parasagittala planet (vinkelrätt mot baksidan i alla riktningar) tills den kommer i kontakt med den tvärgående processen. Nålen kommer sedan att dras tillbaka till den subkutana vävnaden och vinklas för att gå av den kaudala kanten av den tvärgående processen. Från stjärtkanten kommer den sedan att föras framåt ca 1 cm. (17) Efter negativ aspiration av sprutan kommer 4 ml 0,5 % ropivakain att injiceras på var och en av de sex nivåerna. Dessa injektioner motsvarar T1-T6 spinalrotnivåerna.

Det laterala bröstnervblocket utförs enligt beskrivning av Blanco (15). En linjär ultraljudssond (L28 sonosite, Seattle, WA, USA) kommer att placeras på ett sagittalt paramediant sätt underlägsen den laterala tredjedelen av den ipsilaterala nyckelbenet medialt till coracoid. När väl pectoralis majormuskeln och axillärartären har identifierats, identifieras thoraco-acromial artären mellan pectoralis major och pectoralis minor muskeln och bekräftas med färgdoppler. Den laterala bröstnerven är konsekvent belägen intill artären. (15) Tio ml studieinjektat (16) kommer att levereras med en in-plane-teknik via en 80 mm ekogen nål (Pajunk, Tyskland) intill artären och in i det interpektorala planet. Försiktighet vidtas för att undvika intramuskulär och intravaskulär injektion. Innehållet i injektatet kommer att förblindas för all personal som är involverad i att utföra blockeringen, generell anestesi eller postoperativ vård.

Alla patienter kommer att fortsätta med generell anestesi. Induktion kommer att ske med propofol och underhåll med desfluran. Luftvägshantering kommer att ske med en LMA utan användning av muskelavslappnande medel enligt standardpraxis. Fentanyl kommer att användas intraoperativt för att behandla smärta. Hydromorfon kommer att användas för att behandla smärta i den postoperativa miljön. Inga NSAID eller paracetamol kommer att ges på någon väg. För att förebygga postoperativt illamående och kräkningar kommer alla patienter att ges ett 1,5 mg skopolaminplåster, 8 mg dexametason i början av operationen(18) och 4 mg ondansetron vid stängning.

Eventuell kompletterande lokalbedövningsinfiltration av kirurger kommer att noteras.

Bedömning:

Standard bedömning av vårdenheten efter anestesi (PACU) av numerisk bedömning av smärtskalan kommer att utföras enligt standardprotokoll. Hydromorfon kommer att användas för att behandla smärta i den postoperativa miljön. Om smärtkontrollen är otillräcklig, kan andra analgetika ordineras efter bedömning av anestesileverantörer som är involverade i fallet enligt standardpraxis. Ytterligare antiemetika kan ordineras och användas närhelst det är nödvändigt.

Datainsamlingen inkluderar total preoperativ, intraoperativ fentanyl och total postoperativ hydromorfon. Datainsamlingen avslutas när patienten har uppfyllt PACU-utskrivningskriterierna eller 2 timmar efter upphetsning, beroende på vilket som inträffar först. Tidpunkten för PACU-inläggning och när patienten har uppfyllt PACU-utskrivningskriterierna registreras. Eventuella kompletterande lokalanestetika eller analgesi kommer också att noteras. Före PACU-utskrivning kommer en blindad bedömare att bedöma patienten för eventuell reducerad köldkänsla i fördelningen av de radiella, ulnara, medianusterna i handen och muskulokutana nerverna i armen samt den motoriska integriteten hos de 4 nämnda nerverna. Patientens greppstyrka kommer att mätas på de kirurgiska och kontralaterala sidorna med en greppdynamometer. Tre iterationer av mätningar kommer att göras före nervblockeringsproceduren och igen när patienten är redo för utskrivning från PACU.

Patientnöjdheten kommer att bedömas vid PACU-utskrivning med en standardfråga, "Tänker du på dina nervblockader, hur nöjd var du med dem: där 1 inte alls, 4 är i mitten och 7 är helt nöjd?" poäng på en 7-gradig Likert-skala.

Eventuella komplikationer kommer att noteras, med uppföljning och hantering enligt institutionens standardförfarande. Kända risker med regional anestesi inkluderar små risker för infektion, svullnad och blödning, och extremt sällsynta risker för nervskador, kollapsade lungor, kramper och dödsfall. Oväntade biverkningar kommer också att rapporteras till PI för utvärdering och eventuell rapportering till HRRC, enligt HRRC:s policy.

Statistisk analys:

Att visa att icke-blockerade patienters analgetiska behov skiljer sig från det hypoteserade medelvärdet för blockerade patienter vid α=0,05 och 80 % kraft kommer att kräva en total provstorlek på 16 (8/grupp). Denna uppskattning är baserad på observationsdata för icke-blockerade patienter från vår egen praktik, och vår uppskattning av den minsta kliniskt signifikanta skillnaden i analgetikabehov som kan förväntas hos blockerade patienter. Vi uppskattar för närvarande att registrering av 20 deltagare bör vara tillräckligt för att samla 16 som slutför protokollet, och kommer att ansöka till HRRC om en ändring för att registrera fler om det skulle behövas.

Statistisk analys av de flesta utfall (opioidkonsumtion, smärtpoäng, tid till urladdning) kommer att utföras med Wilcoxon-tester eller t-tester, beroende på vad som är lämpligt. De återstående resultaten (PONV-incidens, incidens av svaghet eller modifierad känsla i ipsilaterala övre extremiteterna) kommer att analyseras med proportionstester.