Pectoral nerveblokade ved mastektomi

Randomisering:

20 pasienter vil bli randomisert i 2 grupper. Begge gruppene vil motta paravertebrale blokker med 4 ml 0,5 % ropivakain på hvert av seks nivåer.

Gruppe A: Aktiv gruppe med 10 cc 0,375 % ropivakain (16) brystnerveblokk Gruppe S: Placebogruppe med 10 cc normal saltvann for brystnerveblokkering

Blinding:

Injeksjonsinnholdet for den laterale pectorale nerveblokken vil bli blindet for alt personell som er involvert i å utføre blokkeringen, alt personell involvert i generell anestesi og alt personell som er involvert i å vurdere pasienten for smerte i den postoperative restitusjonsperioden.

Fremgangsmåte:

Alle studiepasienter vil få samtykke til en paravertebral blokkering og en lateral brystnerveblokkering i henhold til institusjonelle standarder. Prosedyren før blokkering vil følge institusjonens standard operasjonsprosedyrer, inkludert time-out, intravenøs tilgang, oksygentilskudd, elektrokardiogram, pulsoksymeter og automatisert ikke-invasiv blodtrykksovervåking.

Paravertebral blokkering vil bli utført som vanlig, som beskrevet av Møller (17). Pasienter vil være i sittende stilling med en medarbeider stående foran pasienten for å ivareta sikkerheten. Operasjonsstedet vil merkes både foran og på baksiden av pasienten med dobbel bekreftelse fra samtykke og pasient. Mild sedasjon vil bli gitt med midazolam 2 mg og fentanyl 100 µg. De overordnede aspektene av spinous prosesser av thoraxnivåene C7-T5 vil bli identifisert med palpasjon. Inngangsstedet for nålen vil merkes 2,5 cm lateralt for hver spinøs prosess ipsilateralt til det operative brystet. Ved å bruke en 22-gauge Tuohy-nål (B Braun Medical Inc, Bethlehem, PA, USA) festet via forlengelsesslange til en sprøyte, vil nålen føres frem i det parasagittale planet (vinkelrett på baksiden i alle retninger) til den kommer i kontakt med den tverrgående prosessen. Nålen vil deretter trekkes tilbake til det subkutane vevet og vinkles for å gå av den kaudale kanten av den tverrgående prosessen. Fra kaudalkanten vil den da føres frem ca. 1 cm frem. (17) Etter negativ aspirasjon av sprøyten, vil 4 ml 0,5 % ropivakain injiseres på hvert av de seks nivåene. Disse injeksjonene tilsvarer T1-T6 spinalrotnivåene.

Den laterale pectorale nerveblokken utføres som beskrevet av Blanco (15). En lineær ultralydsonde (L28 sonosite, Seattle, WA, USA) vil bli plassert på en sagittal paramedian måte lavere enn den laterale tredjedelen av den ipsilaterale clavicula medialt til coracoid. Når pectoralis major-muskelen og aksillærarterien er identifisert, identifiseres thoraco-acromial arterien mellom pectoralis major og pectoralis minor muskel og bekreftes med fargedoppler. Den laterale brystnerven er konsekvent lokalisert ved siden av arterien. (15) Ti ml av studieinjektatet (16) vil bli levert ved bruk av en in-plane-teknikk via en 80 mm ekkogen (Pajunk, Tyskland) nål ved siden av arterien og inn i det interpektorale planet. Det utvises forsiktighet for å unngå intramuskulær og intravaskulær injeksjon. Innholdet i injektatet vil bli blindet for alt personell som er involvert i å utføre blokkeringen, generell anestesi eller postoperativ behandling.

Alle pasienter vil fortsette med generell anestesi. Induksjon vil være med propofol og vedlikehold med desfluran. Luftveisbehandling vil være med en LMA uten bruk av muskelavslappende midler i henhold til standard praksis. Fentanyl vil bli brukt intraoperativt for å behandle smerte. Hydromorfon vil bli brukt til å behandle smerte i postoperativ setting. Ingen NSAID eller acetaminophen vil bli gitt på noen måte. For forebygging av postoperativ kvalme og oppkast vil alle pasienter få et 1,5 mg skopolaminplaster, 8 mg deksametason ved begynnelsen av operasjonen(18) og 4 mg ondansetron ved avslutning.

Eventuell supplerende lokalbedøvelsesinfiltrasjon fra kirurger vil bli notert.

Evaluering:

Standard postanesthetic care unit assessment (PACU) av numerisk vurdering av smerteskalaen vil bli utført i henhold til standard protokoll. Hydromorfon vil bli brukt til å behandle smerte i postoperative omgivelser. Hvis smertekontrollen er utilstrekkelig, kan andre analgetika foreskrives etter skjønn fra anestesileverandører som er involvert i saken, i henhold til standard praksis. Ytterligere antiemetika kan foreskrives og brukes når det er nødvendig.

Datainnsamling inkluderer total preoperativ, intraoperativ fentanyl og total postoperativ hydromorfon. Datainnsamlingen avsluttes når pasienten har oppfylt PACU-utskrivningskriteriene eller 2 timer etter opphisselse, avhengig av hva som inntreffer først. Tidspunkt for PACU-innleggelse og når pasienten har oppfylt PACU-utskrivningskriteriene registreres. Eventuelle supplerende lokalbedøvelse eller analgesi vil også bli notert. Før PACU-utskrivning vil en blindet bedømmer vurdere pasienten for eventuell redusert følelse av kulde i fordelingen av de radiale, ulnare, medianusnervene i hånden og den muskulokutane nerven i armen samt den motoriske integriteten til de 4 nevnte nervene. Pasientens gripestyrke vil bli målt på den kirurgiske og kontralaterale siden med et gripedynamometer. Tre iterasjoner av målinger vil bli tatt før nerveblokkprosedyren og igjen når pasienten er klar for utskrivning fra PACU.

Pasienttilfredsheten vil bli vurdert ved PACU-utskrivning med et standardspørsmål, "Tenker på nerveblokkeringene dine, hvor fornøyd var du med dem: hvor 1 ikke er i det hele tatt, 4 er i midten og 7 er helt fornøyd?" scoret på en 7-punkts Likert-skala.

Eventuelle komplikasjoner vil bli notert, med oppfølging og styring i henhold til institusjonens standard operasjonsprosedyre. Kjente risikoer for regional anestesi inkluderer liten risiko for infeksjon, hevelse og blødning, og ekstremt sjeldne risikoer for nerveskade, kollapset lunge, anfall og død. Uventede bivirkninger vil også bli rapportert til PI for evaluering og mulig rapportering til HRRC, i henhold til HRRCs retningslinjer.

Statistisk analyse:

Å demonstrere at ikke-blokkerte pasienters analgetiske behov avviker fra det antatte gjennomsnittet for blokkerte pasienter ved α=0,05 og 80 % kraft, vil kreve en total prøvestørrelse på 16 (8/gruppe). Dette estimatet er basert på observasjonsdata for ikke-blokkerte pasienter fra vår egen praksis, og vårt estimat av minimum klinisk signifikant forskjell i analgetikabehov som kan forventes hos blokkerte pasienter. Vi anslår for øyeblikket at påmelding av 20 deltakere bør være tilstrekkelig til å samle 16 som fullfører protokollen, og vil søke HRRC om en endring for å registrere flere dersom det skulle være nødvendig.

Statistisk analyse av de fleste utfall (opioidforbruk, smertescore, tid til utskrivning) vil bli utført med Wilcoxon-tester eller t-tester, etter behov. De resterende utfallene (PONV-forekomst, forekomst av svakhet eller modifisert følelse i ipsilaterale overekstremiteter) vil bli analysert med proporsjonstester.