乳房切除术中的胸神经阻滞

随机化：

20 名患者将被随机分为 2 组。 两组都将在六个级别的每个级别接受 4 mL 0.5% 罗哌卡因的椎旁阻滞。

A 组：使用 10 cc 0.375% 罗哌卡因 (16) 胸神经阻滞的活性组 S 组：使用 10 cc 生理盐水进行胸神经阻滞的安慰剂组

致盲：

胸外侧神经阻滞的注射液内容物将对所有参与执行阻滞的人员、所有参与全身麻醉的人员以及所有参与评估术后恢复期患者疼痛的人员不知情。

程序：

所有研究患者都将同意按照机构标准进行椎旁阻滞和胸外侧神经阻滞。 预阻断程序将遵循该机构的标准操作程序，包括暂停、静脉通路、补氧、心电图、脉搏血氧仪和自动无创血压监测。

如 Moller (17) 所述，椎旁阻滞将照常进行。 患者将处于坐姿，一名工作人员站在患者面前以确保安全。 手术部位将在患者的正面和背面进行标记，并得到知情同意书和患者的双重确认。 将使用咪达唑仑 2 毫克和芬太尼 100 微克进行轻度镇静。 胸段 C7-T5 棘突的优越方面将通过触诊确定。 将在手术乳房同侧的每个棘突外侧 2.5 厘米处标记进针部位。 使用通过延长管连接到注射器的 22 号 Tuohy 针头（B Braun Medical Inc，Bethlehem，PA，USA），针头将在矢状面旁（在所有方向上垂直于背部）向前推进，直到它接触横向过程。 然后将针头撤回皮下组织并倾斜以离开横突的尾端边缘。 然后从尾端边缘向前推进约 1 厘米。 (17) 注射器负吸后，在六个水平各注射4mL 0.5%罗哌卡因。 这些注射对应于 T1-T6 脊髓根水平。

胸外侧神经阻滞如 Blanco (15) 所述进行。 线性超声探头（L28 sonosite，西雅图，华盛顿州，美国）将以矢状旁正中方式放置在喙突内侧的同侧锁骨外侧三分之一下方。 一旦胸大肌和腋动脉被识别，胸肩峰动脉就会在胸大肌和胸小肌之间被识别，并用彩色多普勒进行确认。 胸外侧神经始终位于动脉附近。 (15) 10 mL 研究注射液 (16) 将使用面内技术通过靠近动脉的 80 mm 回声针（德国帕琼克）输送到胸间平面。 注意避免肌内和血管内注射。 注射液的内容将对参与执行阻滞、全身麻醉或术后护理的任何人员不知情。

所有患者都将进行全身麻醉。 将使用异丙酚进行诱导，使用地氟醚进行维持。 按照标准做法，将使用 LMA 进行气道管理，而不使用肌肉松弛剂。 芬太尼将在术中用于治疗疼痛。 氢吗啡酮将用于治疗术后疼痛。 任何途径都不会给予 NSAID 或对乙酰氨基酚。 为预防术后恶心和呕吐，所有患者将在手术开始时服用 1.5 毫克东莨菪碱贴剂、8 毫克地塞米松 (18) 和手术结束时服用 4 毫克昂丹司琼。

外科医生的任何补充局部麻醉剂渗透都会被记录下来。

评估：

将按照标准方案进行疼痛数字评分量表评分的标准麻醉后护理单元评估 (PACU)。 氢吗啡酮将用于治疗术后疼痛。 如果疼痛控制不充分，其他镇痛药可由参与病例的麻醉提供者根据标准做法自行决定。 可以在必要时开具和使用额外的止吐药。

数据收集包括术前、术中芬太尼总量和术后氢吗啡酮总量。 当患者达到 PACU 出院标准或唤醒后 2 小时（以较早者为准）时，数据收集结束。 记录进入 PACU 的时间以及患者何时满足 PACU 出院标准。 任何补充的局部麻醉剂或镇痛剂也会被注明。 在 PACU 出院之前，盲法评估员将评估患者手部桡神经、尺神经、正中神经和手臂肌皮神经分布区对冷感的任何减弱，以及上述 4 条神经的运动完整性。 将使用握力计测量手术侧和对侧的患者握力。 在神经阻滞程序之前和当患者准备好从 PACU 出院时，将进行三次重复测量。

患者满意度将在 PACU 出院时通过一个标准问题进行评估，“想想你的神经阻滞，你对它们有多满意：1 完全不满意，4 在中间，7 完全满意？” 采用李克特 7 点计分。

将记录任何并发症，并按照机构标准操作程序进行跟进和管理。 区域麻醉的已知风险包括感染、肿胀和出血的小风险，以及极其罕见的神经损伤、肺萎陷、癫痫发作和死亡的风险。 根据 HRRC 政策，意外的不良事件也将报告给 PI 进行评估，并可能报告给 HRRC。

统计分析：

证明非阻断患者的镇痛需求不同于 α = 0.05 和 80% 功率下阻断患者的假设平均值将需要 16（8/组）的总样本量。 这一估计是基于我们自己的实践中对非阻塞患者的观察数据，以及我们对阻塞患者预期镇痛需求的最小临床显着差异的估计。 我们目前估计，注册 20 名参与者应该足以累积 16 名完成协议的人，如果有必要，我们将向 HRRC 申请修改以招募更多人。

大多数结果（阿片类药物消耗、疼痛评分、出院时间）的统计分析将酌情使用 Wilcoxon 检验或 t 检验进行。 其余结果（PONV 发生率、同侧上肢无力或感觉改变的发生率）将通过比例检验进行分析。