多発性硬化症患者の電子日記の使用

多発性硬化症 (MS) は、若年成人に影響を与える最も一般的な慢性神経疾患で、通常 20 ～ 40 歳で発症します。 女性は男性の 3 ～ 4 倍の影響を受けます。 この疾患は、再発寛解または進行性の 2 つの主な表現型によって特徴付けられます。

MS は、遺伝的要因と環境要因の両方が根底にある複雑な多因子疾患です。 集団が異なれば、感受性も異なります (Compston and Coles 2008)。

臨床的障害は、3 つのプロセスによる中枢神経系 (CNS) ミエリン (主に乏突起膠細胞) の気晴らしによるものです (Franklin 2002; Franklin and Ffrench-Constant 2008; Frischer, Bramow et al. 2009):

1. 炎症 - 異常な活動を伴う免疫細胞が脳と脊髄に侵入し、CNS ミエリンの気晴らしを引き起こします (脱髄および二次神経変性と呼ばれるプロセス - 軸索および神経細胞の喪失)。
2. 原発性神経変性 (軸索および神経細胞の喪失) - 顕著な炎症を伴わない
3. 修復 - 炎症および神経変性プロセスに続いて、CNS による修復の試みが行われますが、この部分的で不完全な修復は、多くの場合、後遺症や障害の原因となります (Chandran, Hunt et al. 2008) .

これらのプロセスは、CNS、脳、脊髄の損傷を引き起こし、運動、感覚、括約筋、視覚、認知などのいくつかの神経系の機能不全につながります。

MS は、MRI による CNS の白質の炎症の検出と併せて、神経科医の臨床評価によって診断されます。

この疾患に対する理解が深まり、ここ 10 ～ 15 年で新しい皮下注射免疫療法が利用できるようになりました (COPAXON / TEVA; インターフェロン -ベータ: Avonex. Betaferon および Rebif) および Tysabri 注入。 これらの薬は、治療を中止しなければならないほどの副作用を引き起こす可能性があります。 最近、経口薬のジレニアが上市され、ラキニモドや BG-12 (フマル酸ジメチル) などの追加の経口薬が開発のさまざまな段階にあります。 ただし、これらは病気を弱めることができます (年間の再発数を減らす) が、それを治すことはできません. また、再発・寛解患者の約 40% にしか効果がありません。 現在、進行性疾患の患者に対する治療法はありません - 徐々に障害が増加しています (Murray 2006)。

静脈内ステロイドは、急性再発の短期治療です。 長期免疫調節薬である疾患修飾薬（DMD）に加えて、疲労のためのプロビジルや歩行障害の改善のためのファンピラなど、MSの症状の一部を緩和するために使用される薬もあります.

多発性硬化症とその症状の治療に利用できる薬剤の数が増える中、治療の成功を評価することは、各個人に最適な治療法を適用できるようにするために不可欠です。 現在、処理効率を評価するための客観的なツールはありません。 MRI は高価な手順であり、臨床検査以外に多くの情報を追加することはありません。 CSF (頸椎液) は侵襲的で痛みを伴う検査であり、MS の診断に役立ちますが、疾患の経過とは関係ありません。 治療の評価は、主に障害 (EDSS で測定) と年間再発率の 2 つのパラメーターに基づいて行われます。 どちらの方法にも欠点があります: 1) EDSS は主に運動障害を示し、認知障害や疲労など、この疾患の他の影響を考慮していません。2) 年間の再発回数は神経科医によって異なる場合があります。ステロイド治療が考慮され、ステロイドの適応症は神経内科医によって異なります。

ここ数年、患者のヘルスケアへの関与が高まっていることが注目されます。 医療機関は、公衆の需要が高まっていることと、特に慢性疾患において患者の関与が医療システムにとってプラスであると考えられていることから、この関与の重要性を認識しています。

Patient Reported Outcome-PRO は、「患者の視点に基づく治療の成功の評価」と定義できます。 患者は、疾患または治療の副作用に関連する症状の強度を等級分けし、健康関連の生活の質 (HRQoL) などの尺度を使用して、自分の一般的な健康状態を報告します。 PRO は、いくつかの理由で治療評価の有用な尺度となる可能性があります。第一に、今日の患者は、医療スタッフの視点だけでなく、薬を服用している他の患者の視点からも薬の副作用について知ることを期待しています (Basch 2010)。 第二に、今日の多発性硬化症の管理における大きな課題の 1 つは、治療の順守です。 患者の約 50% が 2 年間の治療を完了する前に疾患修飾療法を中止することが示されています (Bruce and Lynch 2011)。 PRO は、非遵守の理由の特定に貢献し、遵守改善のための介入を可能にします。

PRO を収集する際の主な困難は、次のとおりです。1) 患者が、前回の来院以降に発生したすべての関連する症状を医師に伝えることができること、および 2) 患者の報告を治療への遵守と比較する必要があるという事実。 . 最近、FDA は PRO の使用の重要性を認識し、PRO の開発と評価のためのコンソーシアムを設立しました (Riazi 2006; Goldman 2010)。

多発性硬化症の人に合わせた電子日記（e-diary）が開発されました。 ダイアリーは、Web または iPhone から使用できるインターネット アプリケーションです。 病歴、薬の摂取、薬の副作用、病気の症状（強度を含む）に関するデータをユーザーが入力できます。 このアプリケーションは、入力されたデータに基づいてグラフを作成し、リマインダーをユーザーの電子メールまたは携帯電話に送信できます。 これにより、医師は、患者のアドヒアランスと、患者の見解に基づく転帰に関する完全な洞察を得ることができます。

てんかんを持つ人のための同様の日記は、過去 2 年間で何千人もの人々によって使用されています (https://my.epilepsy.com/irody/login-page.php)。 (Fisher 2010; Le 2011)。 医学的決定への患者の関与の重要性に直面し、日常的に使用できる多発性硬化症の治療成功の客観的な尺度ではないため、電子日記は、効率と安全性の両方に関する治療の評価に貢献できます。

目的

この研究の主な目的は、MS患者による電子日記の使用の貢献を評価することです。

1. 治療への遵守;
2. 生活の質と臨床転帰;と
3. 疾患の症状、治療の副作用、および PRO に関するデータの収集と、臨床的意思決定との関連性。

この研究の 2 番目の目的は、電子日記の使いやすさを評価することです。

研究仮説 患者が電子日記を使用することは、患者の治療へのアドヒアランスと臨床転帰に貢献し、患者の視点からの症状、副作用、治療結果に関する信頼できるデータの収集を可能にします。

作業計画の概要:

カーメル医療センターの多発性硬化症センターを訪れ、DMDまたはMSの対症療法薬による治療を受けているMS患者は、この研究に参加するよう招待されます。 募集と研究のためのインフォームド コンセントに署名した後、参加者は 2 つのグループに無作為化されます。ファローアップ。 2 番目のコントロール グループは、標準的な医療のみを受けます。 両方のグループの参加者は、人口統計データ、生活の質、治療遵守に関するアンケートに記入するよう求められます。

電子ダイアリーでは、コンピューターまたは iPhone を介してデータの入力と検索ができます。 ユーザーは、投薬、通院、薬の副作用に関するデータを入力したり、リマインダーを受け取ったり、入力したデータのグラフィックやテキストのレポートを作成したりできます。 参加者はダイアリーを 1 年間使用し、使用の詳細が自動的に収集されます。 この期間の終わりに、ベースラインと1年後の各グループの臨床データと個人データ、および2つのグループの臨床データと個人データが比較されます。 電子日記のユーザーと医療チームの満足度が評価されます。

研究計画：

参加人数：MS患者100名。

MS 患者は、研究の目的とプロトコルについて、ミラー教授、またはミラー教授がそうする権限を与えた主治医から説明を受け、インフォームド コンセントに署名した後、カーメル メディカル センターの MS センター クリニックを通じて募集されます。情報セキュリティに関する一切の責任から Clalit Health Services を解放します。 参加者は 2 つのグループに無作為に割り付けられます。最初の研究グループは、MS 患者の電子日記に 1 年間アクセスでき、並行して標準的な医療フォローアップを受け続けます。 2 番目のコントロール グループは、標準的な医療のみを受けます。 個人および家族の病歴に関する情報には、人口統計および民族データ、喫煙および食習慣に関するデータ、ビタミン摂取量、その他の疾患、教育および職業に関するデータが含まれ、「個人情報質問票」を介して両方のグループから収集されます。 参加者はまた、ベースラインでの治療への遵守に関するMSTAQ（多発性硬化症治療遵守アンケート）アンケート、6か月および1年後、およびベースラインでの生活の質に関するMSQoL-54（Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument）アンケートに記入しますそして1年後。 医療スタッフは、研究前の患者の臨床状態を詳述する「臨床アンケート」と、6か月と1年後の臨床フォローアップアンケートに記入します。 これらのアンケートは、参加者が診療所を訪れたときに印刷されたフォームに記入されます。 必要に応じてカルテからのデータ収集も行います。 参加者と医師が記入したフォーム、および医療記録から収集されたデータは、Excel または Access データベースに保存されます。 さらに、日記の使用に関するデータが自動的に収集されます。

電子日記の利用：

研究会の参加者には、パソコンまたは iPhone から電子ダイアリーにアクセスするためのコードが送信されます。 I-phoneをお持ちでない参加者には、学習期間中、I-phoneを貸与する場合があります。 日記に入力されたデータは、セキュリティで保護されたインターネット サーバーに保持され、特定されたデータは含まれません。

日記は次のデータを収集できます。

• 医療データ：病気、治療、主治医に関する情報
• 日記: 薬物摂取、症状とその強さ、および追加の関連データの毎日のレポート
• リマインダー: アプリケーションは、薬物摂取または医療予約に関するリマインダーを携帯電話または電子メールに送信できます。
• レポート: 日記のデータのテキストおよびグラフィック レポートを作成できます。電子日記は患者用に開発されたものであり、入力されたデータに医療スタッフが自動的にアクセスすることはありません。 患者は、日記によって作成されたレポートを医療機関に持参するように指示されます。 また、当院の慣例として、病状の変化や悪化を感じた場合には、当院の医療スタッフに電話で連絡するよう患者様に指導しております。日記と技術支援は、研究中に利用できます。 日記の使用のフォローアップには 1 年かかります。 参加者の医療フォローアップは、両方のグループの MS センターで通常どおり行われます。

日記の使用に関するデータは、アプリケーションから直接収集されます。

• エントリー数
• エントリー期間
• 使用頻度と使用パターン
• アクセスしたページ
• 臨床イベントから臨床スタッフへの報告までの経過時間
• パソコンまたはiPhoneでアクセス
• 治療へのアドヒアランス
• 臨床関連データ アプリケーションへのアクセスが少ない/ない参加者には、医療チームから連絡があり、ダイアリーの使用が推奨されます。 これらの連絡先は、統計分析中に考慮されます。

フォローアップ期間の後、研究会の参加者と医療スタッフは、ツールからの満足度に関する「日記評価のためのアンケート」に記入します。 医療スタッフは、2 つのグループの「臨床経過観察アンケート」に記入します。

データ分析

フォローアップ期間の終わりに、アプリケーションから直接収集されたデータとアンケートからのデータは、次のように分析されます。

1) 治療へのアドヒアランス: 研究グループでは、治療へのアドヒアランスは、6 か月後および 1 年後に、電子日記に登録されたデータおよびベースラインに適用されたアンケートによって評価されます。 対照群では、治療への順守はアンケートのみによって評価されます。 2 つのグループからのアンケートを比較します。 また、遵守に関する研究会アンケートは、電子日記に登録されている遵守に関するデータと比較されます。 2) 健康関連の生活の質および臨床転帰: EDSS、再発および入院の数などの臨床データは、医療チームが記入するアンケートによって収集されます。 生活の質は、ベースライン時と1年後に2つのグループが記入したアンケートによって評価され、結果が比較されます。 患者は、必要に応じて通常のフォローアップを超えてクリニックを訪問したり、医療チームに電話したりすることができるため、これらの訪問と電話の数を 2 つのグループで比較します。 3) 電子ダイアリーに記録されたデータ: 研究グループが電子ダイアリーに入力したデータは、対照群の定期的なフォローアップ中に医療チームが電子カルテに入力したデータと比較されます。 両方のグループからのデータは、治療の有効性または安全性、医師の反応、身体的または感情的な症状など、さまざまなパラメーターに従って分類されます。 4) 電子日記の有用性: 日記への順守は、各参加者の使用パターンに関するデータから評価されます。 満足度は、患者と主治医の両方に適用されるアンケートを通じて評価されます。

倫理的な問題：

研究への参加によって治療が影響を受けることはありません。 データの収集と処理は、参加者のプライバシーを確​​保するためにコード化され、Ariel Miller 教授と彼の権限を与えられたスタッフによって処理されます。 コードのすべてのキーが保存されます。 参加者の定期的なフォローアップとクリニックへの訪問は継続されます。

データ管理：

参加者と医師が記入したフォーム、および医療記録から収集されたデータは、Excel または Access データベースに保存されます。 データベースはパスワードで保護されており、Ariel Miller 教授と彼の権限を与えられたスタッフがその更新とデータ検証を担当しています。

統計：

連続変数は、平均、中央値、および標準偏差で表示されます。 カテゴリ変数はパーセンテージで表示されます。 研究グループと対照グループの間の人口統計学的および臨床的特徴の違いは、カテゴリ変数のカイ二乗検定、連続変数の独立t検定またはマンホイットニーを適宜使用して評価されます。 ベースラインと1年後の各グループの違いは、カテゴリ変数にはマクネマー検定、連続変数には必要に応じて対応のあるT検定またはウィルコクソン対応検定を使用して評価されます。 2 つ以上の時点では、フリードマン検定が使用されます。 多変量ロジスティック回帰を使用して、アドヒアランスの増加に独立して関連する変数を特定します。p<0.05 の値が有意であると見なされます。

時刻表:

提案された研究は2年間予定されています。 電子日記の使用に関するフォローアップには最大 1 年かかり、その後データが分析されます。