Utilizzo di un diario elettronico da parte di persone affette da sclerosi multipla

La sclerosi multipla (SM) è la più comune malattia neurologica cronica che colpisce i giovani adulti, con insorgenza solitamente all'età di 20-40 anni. Le donne sono colpite 3-4 volte di più degli uomini. La malattia è caratterizzata da 2 fenotipi principali: decorso recidivante-remittente o progressivo.

La SM è una malattia multifattoriale complessa, con sottostanti fattori sia genetici che ambientali. Popolazioni diverse hanno suscettibilità diversa (Compston e Coles 2008).

La disabilità clinica è dovuta alla distrazione della mielina del Sistema Nervoso Centrale (SNC) (principalmente oligodendrociti) dovuta a 3 processi (Franklin 2002; Franklin e Ffrench-Constant 2008; Frischer, Bramow et al. 2009):

1. Infiammazione: le cellule immunitarie con attività aberrante invadono il cervello e il midollo spinale e causano la distrazione della mielina del SNC (processo chiamato demielinizzazione e neurodegenerazione secondaria - perdita assonale e neuronale)
2. Neurodegenerazione primaria (perdita assonale e neuronale) - senza infiammazione prominente
3. Riparazione - i processi infiammatori e neurodegenerativi sono seguiti da un tentativo di riparazione del SNC - tuttavia, questa riparazione parziale e incompleta è spesso alla base di deficit residui e disabilità (Chandran, Hunt et al. 2008).

Questi processi causano danni al sistema nervoso centrale, al cervello e al midollo spinale, portando a carenze in diversi sistemi neurologici come quello motorio, sensoriale, sfinterico, visivo e cognitivo.

La SM viene diagnosticata da una valutazione clinica del neurologo in concomitanza con la rilevazione dell'infiammazione nella sostanza bianca nel sistema nervoso centrale attraverso la risonanza magnetica.

A seguito della maggiore comprensione della malattia, negli ultimi 10-15 anni sono disponibili nuove immunoterapie per iniezione sottocutanea (COPAXON/TEVA; Interferone-beta: Avonex. Betaferon e Rebif) e infusione di Tysabri. Questi farmaci possono causare effetti collaterali a tal punto che il trattamento potrebbe dover essere interrotto. Recentemente è stato immesso sul mercato un farmaco orale Gilenya e altri farmaci orali come Laquinimod e BG-12 (dimetilfumarato) sono in diverse fasi di sviluppo. Tuttavia questi possono attenuare la malattia (ridurre il numero di recidive all'anno) ma non possono curarla. Inoltre, sono utili solo nel 40% circa dei pazienti recidivanti-remittente. Attualmente non ci sono trattamenti per i pazienti con la malattia progressiva - che hanno un graduale aumento della disabilità (Murray 2006).

Gli steroidi per via endovenosa sono il trattamento a breve termine per le recidive acute. Oltre ai farmaci immunomodulatori a lungo termine, farmaci che modificano la malattia (DMD), ci sono anche farmaci usati per alleviare alcuni dei sintomi della SM, come Provigil, per l'affaticamento e Fampyra per il miglioramento delle disabilità motorie.

Con il crescente numero di farmaci disponibili per il trattamento della SM e dei suoi sintomi, la valutazione del successo del trattamento è essenziale in modo che il trattamento migliore possa essere adattato a ciascun individuo. Attualmente non esistono strumenti oggettivi per la valutazione dell'efficacia del trattamento. La risonanza magnetica è una procedura costosa che non aggiunge molte informazioni oltre all'esame clinico. CSF (fluido della colonna vertebrale cervicale) è un esame invasivo e doloroso che può aiutare nella diagnosi di SM ma non è correlato al decorso della malattia. La valutazione del trattamento si basa principalmente su due parametri: disabilità (misurata dall'EDSS) e tasso di recidiva annuale. Entrambe le misure presentano degli svantaggi: 1) l'EDSS indica principalmente la disabilità motoria e non tiene conto di altre implicazioni della malattia, come i problemi cognitivi e l'affaticamento, 2) il numero di recidive all'anno può differire tra i neurologi, poiché generalmente solo le recidive con indicazione al trattamento con steroidi vengono presi in considerazione e l'indicazione degli steroidi varia tra i neurologi.

Negli ultimi anni si può notare un crescente coinvolgimento dei pazienti nella loro assistenza sanitaria. Le organizzazioni sanitarie riconoscono l'importanza di questo coinvolgimento sia a causa di una crescente domanda da parte del pubblico sia perché il coinvolgimento dei pazienti è considerato positivo per il sistema sanitario, specialmente nelle malattie croniche.

Il Patient Reported Outcome-PRO può essere definito come "valutazione del successo del trattamento basata sul punto di vista del paziente". Il paziente classifica l'intensità dei sintomi correlati alla malattia o agli effetti collaterali del trattamento e riporta il suo benessere generale con l'aiuto di misure come la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL). PRO può essere una misura utile nella valutazione del trattamento per alcuni motivi: in primo luogo, i pazienti oggi si aspettano di conoscere gli effetti collaterali dei farmaci non solo dal punto di vista del personale medico ma anche dal punto di vista di altri pazienti che assumono il farmaco (Basch 2010). In secondo luogo, una delle maggiori sfide oggi nella gestione della SM è l'aderenza al trattamento. È stato dimostrato che circa il 50% dei pazienti interrompe la terapia modificante la malattia prima di completare i due anni di trattamento (Bruce e Lynch 2011). PRO potrebbe contribuire all'identificazione delle ragioni della non aderenza consentendo interventi per il miglioramento dell'aderenza.

Le principali difficoltà per la raccolta di PRO sono: 1) la capacità del paziente di relazionare al medico durante un incontro tutti i sintomi rilevanti che ha avuto dall'ultima visita, e 2) il fatto che la relazione del paziente deve essere confrontata con la sua adesione alla terapia . Recentemente la FDA, riconoscendo l'importanza dell'uso del PRO, ha fondato un consorzio per lo sviluppo e la valutazione del PRO (Riazi 2006; Goldman 2010).

È stato sviluppato un diario elettronico (e-diary) su misura per le persone con SM. Il diario è un'applicazione Internet che può essere utilizzata attraverso il web o l'iphone. I dati sull'anamnesi, sull'assunzione di farmaci, sugli effetti collaterali dei farmaci e sui sintomi della malattia (inclusa l'intensità) possono essere inseriti dall'utente. L'applicazione può produrre grafici in base ai dati inseriti e inviare promemoria all'e-mail o al cellulare dell'utente. Può fornire al medico una visione completa dell'aderenza del paziente e dei risultati secondo il punto di vista del paziente.

Un diario simile per le persone con epilessia è stato utilizzato da migliaia di persone negli ultimi due anni (https://my.epilepsy.com/irody/login-page.php) (Fisher 2010; Le 2011). Di fronte all'importanza del coinvolgimento del paziente nelle decisioni mediche e poiché non sono misure oggettive del successo del trattamento nella sclerosi multipla che possono essere utilizzate di routine, un diario elettronico può contribuire alla valutazione della terapia, sia per quanto riguarda l'efficacia che la sicurezza.

Obiettivi)

Gli obiettivi principali di questo studio sono valutare il contributo dell'uso di un diario elettronico da parte delle persone con SM su:

1. Aderenza alla terapia;
2. Qualità della vita e risultati clinici; E
3. Raccolta di dati sui sintomi della malattia, effetti collaterali del trattamento e PRO e relativa rilevanza per il processo decisionale clinico.

Un secondo obiettivo di questo studio è valutare l'usabilità dell'e-diary.

Ipotesi di ricerca L'uso da parte del paziente di un diario elettronico contribuirà all'adesione del paziente al trattamento e agli esiti clinici e consentirà la raccolta di dati affidabili sui sintomi, gli effetti collaterali e l'esito del trattamento dal punto di vista del paziente.

Schema del piano di lavoro:

I pazienti con SM, che visitano il Centro per la sclerosi multipla presso il Carmel Medical Center e sono trattati con DMD o farmaci sintomatici per la SM saranno invitati a partecipare a questo studio. Dopo il reclutamento e la firma di un consenso informato per lo studio, i partecipanti saranno randomizzati in due gruppi: il primo, il gruppo di studio, avrà accesso a un diario elettronico dei pazienti con SM per un anno e parallelamente continuerà a ricevere cure mediche standard seguito. Il secondo, il gruppo di controllo, riceverà solo cure mediche standard. Ai partecipanti di entrambi i gruppi verrà chiesto di compilare questionari su dati demografici, qualità della vita e aderenza alla terapia.

L'e-diary consente l'inserimento e il recupero dei dati tramite computer o iPhone. Gli utenti possono inserire dati su farmaci, visite mediche, effetti collaterali farmaci, ricevere solleciti e produrre report grafici e testuali dei dati inseriti. I partecipanti utilizzeranno il diario per un anno e i dettagli sull'uso verranno raccolti automaticamente. Alla fine di questo periodo, verranno confrontati i dati clinici e personali di ciascun gruppo al basale e dopo un anno e dei due gruppi. Verrà valutata la soddisfazione degli utenti e del team medico nei confronti del diario elettronico.

Piano di studio:

Numero di partecipanti: 100 pazienti affetti da SM.

I pazienti con SM saranno reclutati attraverso la clinica del centro SM presso il Carmel Medical Center dopo aver ricevuto una spiegazione dal Prof. Miller, o dal neurologo curante autorizzato dal Prof Miller a farlo, sugli obiettivi e sul protocollo dello studio, e aver firmato un consenso informato, compreso il manleva Clalit Servizi Sanitari da ogni responsabilità in materia di sicurezza informatica. I partecipanti saranno randomizzati in due gruppi: il primo, il gruppo di studio, avrà accesso a un diario elettronico dei pazienti affetti da SM per un anno e parallelamente continuerà a ricevere un follow-up medico standard. Il secondo, il gruppo di controllo, riceverà solo cure mediche standard. Le informazioni riguardanti la loro storia medica personale e familiare, inclusi dati come dati demografici ed etnici, dati sul fumo e abitudini alimentari, assunzione di vitamine, altre malattie, istruzione e occupazione saranno raccolte da entrambi i gruppi tramite il "Questionario sulle informazioni personali". I partecipanti compileranno anche il questionario MSTAQ (Multiple Sclerosis Treatment Adherence Questionnaire) sull'aderenza al trattamento al basale, dopo 6 mesi e un anno, e il questionario MSQoL-54 (Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument) sulla qualità della vita al basale e dopo un anno. Il personale medico compilerà il "Questionario clinico" che dettaglia lo stato clinico del paziente prima dello studio e il Questionario di follow-up clinico "dopo 6 mesi e un anno. Questi questionari saranno compilati in moduli stampati durante le visite dei partecipanti alla clinica. Quando necessario, i dati saranno raccolti anche dalle cartelle cliniche. I dati raccolti attraverso i partecipanti e i moduli compilati dal medico e dalle cartelle cliniche saranno archiviati su un database Excel o Access. Inoltre, verranno raccolti automaticamente i dati relativi all'utilizzo dell'agenda.

Uso del diario elettronico:

I partecipanti al gruppo di studio riceveranno un codice per accedere all'e-diary attraverso un computer o un iPhone. Ai partecipanti sprovvisti di I-phone può essere concesso uno per il periodo di studio. I dati inseriti nell'agenda saranno mantenuti in un server Internet protetto e non includeranno dati identificativi.

Il diario può raccogliere dati su:

• Dati medici: informazioni su malattie, cure e medici curanti
• Diario: resoconto giornaliero dell'assunzione di farmaci, dei sintomi e della loro intensità e ulteriori dati rilevanti
• Promemoria: l'applicazione può inviare promemoria su assunzione di farmaci o appuntamenti medici a telefoni cellulari o e-mail
• Report: è possibile creare report testuali e grafici dei dati nel diario L'e-diary è stato sviluppato per l'uso da parte del paziente ei dati inseriti non sono automaticamente accessibili dal personale medico. I pazienti saranno istruiti a portare i referti prodotti dal diario ai loro appuntamenti medici. Inoltre, i pazienti saranno istruiti a contattare telefonicamente il personale medico della clinica nel caso avvertano qualsiasi cambiamento e/o deterioramento delle loro condizioni mediche, come abituale nella nostra clinica. I partecipanti al gruppo di studio riceveranno istruzioni su come utilizzare l'agenda e l'assistenza tecnica saranno disponibili durante lo studio. Il follow-up sull'uso del diario richiederà 1 anno. Il follow-up medico dei partecipanti sarà come di consueto nel centro SM per entrambi i gruppi.

I dati relativi all'utilizzo dell'agenda verranno raccolti direttamente dall'applicazione, tra cui:

• Numero di entrate
• Durata delle iscrizioni
• Frequenza e modalità di utilizzo
• Pagine visitate
• Tempo trascorso tra un evento clinico e la segnalazione al personale clinico
• Accesso tramite computer o Iphone
• Aderenza al trattamento
• Dati clinici correlati I partecipanti che mostrano scarso/nessun accesso all'applicazione saranno contattati dal team medico e saranno incoraggiati a utilizzare il diario. Questi contatti saranno presi in considerazione durante l'analisi statistica.

Dopo il periodo di follow-up i partecipanti al gruppo di studio e lo staff medico compileranno il "Questionario per la valutazione del diario" relativo alla soddisfazione dallo strumento. Il personale medico compilerà il "Questionario di follow-up clinico" per i due gruppi.

Analisi dei dati

Alla fine del periodo di follow-up, i dati raccolti direttamente dall'applicazione e i dati dei questionari saranno analizzati come segue:

1) Aderenza al trattamento: nel gruppo di studio, l'aderenza al trattamento sarà valutata dai dati registrati sul diario elettronico e dai questionari applicati al basale, dopo sei mesi e un anno. Nel gruppo di controllo, l'adesione al trattamento sarà valutata solo mediante questionari. Verranno confrontati i questionari dei due gruppi. Inoltre, il questionario del gruppo di studio sull'adesione sarà confrontato con i dati sull'adesione registrati nell'e-diary. 2) Qualità della vita correlata alla salute e risultati clinici: i dati clinici come EDSS, numero di ricadute e ricoveri saranno raccolti da questionari compilati dal team medico. La qualità della vita sarà valutata mediante questionari completati dai due gruppi al basale e dopo un anno ei risultati saranno confrontati. Poiché i pazienti possono chiedere di visitare la clinica o di chiamare il team medico oltre il regolare follow-up se lo ritengono necessario, verrà confrontato il numero di queste visite e chiamate nei due gruppi. 3) Dati acquisiti nel diario elettronico: i dati inseriti dal gruppo di studio nel diario elettronico verranno confrontati con i dati inseriti nella cartella clinica elettronica dal team medico durante il regolare follow-up del gruppo di controllo. I dati di entrambi i gruppi saranno classificati in base a vari parametri quali: efficacia o sicurezza della terapia, risposta del medico e sintomo fisico o emotivo. 4) Usabilità del diario elettronico: l'aderenza al diario sarà valutata dai dati sul modello di utilizzo di ciascun partecipante. La soddisfazione sarà valutata attraverso questionari applicati sia ai pazienti che ai medici curanti.

Problema etico:

Il trattamento non sarà influenzato dalla partecipazione allo studio. La raccolta e il trattamento dei dati saranno codificati per garantire la privacy dei partecipanti e saranno gestiti dal Prof. Ariel Miller e dal suo personale autorizzato. Tutte le chiavi dei codici verranno salvate. Continueranno il regolare follow-up e le visite alla clinica dei partecipanti.

Gestione dati:

I dati raccolti attraverso i partecipanti e i moduli compilati dal medico e dalle cartelle cliniche saranno archiviati in un database Excel o Access. Il database è protetto da password, prof. Ariel Miller, e il suo staff autorizzato è responsabile dell'aggiornamento e della verifica dei dati.

Statistiche:

Le variabili continue saranno presentate come media, mediana e deviazione standard. Le variabili categoriali saranno presentate in percentuale. Le differenze nelle caratteristiche demografiche e cliniche tra il gruppo di studio e il gruppo di controllo saranno valutate utilizzando il test Chi quadrato per le variabili categoriche, il test t indipendente o Mann Whitney, a seconda dei casi, per le variabili continue. Le differenze in ciascun gruppo separatamente tra il basale e dopo 1 anno saranno valutate utilizzando il test di McNemar per le variabili categoriche, il T-Test appaiato o il test appaiato di Wilcoxon, a seconda dei casi, per le variabili continue. Per più di due punti temporali verrà utilizzato il test di Friedman. Verrà utilizzata la regressione logistica multivariata per identificare quali variabili sono indipendentemente associate ad un aumento dell'aderenza. I valori p<0.05 saranno considerati significativi.

Orario:

Lo studio proposto è previsto per due anni. Il follow-up sull'uso del diario elettronico richiederà fino a un anno e successivamente i dati saranno analizzati.