多发性硬化症患者使用电子日记

多发性硬化症 (MS) 是影响年轻人的最常见的慢性神经系统疾病，发病年龄通常在 20-40 岁之间。 女性受影响是男性的 3-4 倍。 该疾病的特征在于 2 种主要表型：复发-缓解型或进行性病程。

MS 是一种复杂的多因素疾病，具有潜在的遗传和环境因素。 不同的人群具有不同的易感性（Compston 和 Coles 2008）。

临床残疾是由于 3 个过程引起的中枢神经系统 (CNS) 髓鞘（主要是少突胶质细胞）分散注意力（Franklin 2002；Franklin 和 Ffrench-Constant 2008；Frischer、Bramow 等人 2009）：

1. 炎症 - 具有异常活动的免疫细胞侵入大脑和脊髓并导致中枢神经系统髓磷脂分心（称为脱髓鞘和继发性神经变性的过程 - 轴突和神经元丢失）
2. 原发性神经变性（轴突和神经元丢失）- 无明显炎症
3. 修复——炎症和神经退行性过程之后是 CNS 修复的尝试——然而，这种部分和不完全的修复通常是残留缺陷和残疾的基础（Chandran，Hunt 等人，2008 年）。

这些过程会导致中枢神经系统、大脑和脊髓受损，导致运动、感觉、括约肌、视觉和认知等多种神经系统出现缺陷。

MS 是通过神经科医生的临床评估结合通过 MRI 检测中枢神经系统白质中的炎症来诊断的。

随着对该疾病了解的增加，在过去 10-15 年中出现了新的皮下注射免疫疗法（COPAXON / TEVA；干扰素-β：Avonex。 Betaferon 和 Rebif）和 Tysabri 输液。 这些药物可能会引起副作用，以至于可能不得不停止治疗。 最近一种口服药物 Gilenya 上市，其他口服药物如 Laquinimod 和 BG-12（富马酸二甲酯）处于不同的开发阶段。 然而，这些可以减轻疾病（减少每年的复发次数）但不能治愈它。 此外，它们仅对约 40% 的复发缓解患者有益。 目前尚无针对患有渐进性疾病（残疾逐渐增加）的患者的治疗方法（Murray 2006）。

静脉注射类固醇是急性复发的短期治疗方法。 除了长期免疫调节药物、疾病修饰药物（DMD）外，还有用于缓解部分MS症状的药物，如用于疲劳的Provigil和用于改善行走障碍的Fampyra。

随着可用于治疗 MS 及其症状的药物越来越多，对治疗成功的评估至关重要，这样才能为每个人提供最佳治疗。 目前，没有客观的工具来评估治疗效率。 MRI 是一项昂贵的程序，除临床检查外不会增加太多信息。 CSF（颈椎液）是一种有创且疼痛的检查，可帮助诊断多发性硬化症，但与病程无关。 治疗评估主要基于两个参数：残疾（通过 EDSS 测量）和年复发率。 这两种方法都有缺点：1) EDSS 主要指运动障碍，没有考虑疾病的其他影响，例如认知问题和疲劳，2) 每年复发的次数因神经科医师而异，因为通常只有在有指征的情况下才会复发类固醇治疗被考虑在内，类固醇的适应症因神经科医生而异。

在过去的几年中，可以注意到患者越来越多地参与到他们的医疗保健中。 医疗保健组织认识到这种参与的重要性，这既是因为公众需求不断增加，也是因为患者参与被认为对卫生系统有积极意义，特别是在慢性病方面。

Patient Reported Outcome-PRO 可以定义为“基于患者观点的治疗成功评估”。 患者对与疾病或治疗副作用相关的症状强度进行分级，并借助健康相关生活质量 (HRQoL) 等措施报告其总体健康状况。 出于某些原因，PRO 在治疗评估中可能是一种有用的衡量标准：首先，如今的患者不仅希望从医​​务人员的角度，而且还希望从服用该药物的其他患者的角度了解药物的副作用 (Basch 2010)。 其次，当今 MS 管理面临的更大挑战之一是治疗依从性。 已经表明，大约 50% 的患者在完成两年治疗之前就停止了疾病改善治疗（Bruce 和 Lynch 2011）。 PRO 有助于确定不依从的原因，从而允许采取干预措施以提高依从性。

收集 PRO 的主要困难是：1) 患者在遇到自上次就诊以来出现的所有相关症状期间与医生联系的能力，以及 2) 必须将患者的报告与其对治疗的依从性进行比较这一事实. 最近，FDA 认识到使用 PRO 的重要性，成立了一个开发和评估 PRO 的联盟（Riazi 2006；Goldman 2010）。

开发了专为 MS 患者设计的电子日记（e-diary）。 日记是一个互联网应用程序，可以通过网络或iphones使用。 用户可以输入有关病史、药物摄入、药物副作用和疾病症状（包括强度）的数据。 该应用程序可以根据输入的数据生成图表，并向用户的电子邮件或手机发送提醒。 它可以让医生根据患者的观点全面了解患者的依从性和结果。

在过去两年中，成千上万的人使用了类似的癫痫患者日记 (https://my.epilepsy.com/irody/login-page.php) （Fisher 2010；Le 2011）。 鉴于患者参与医疗决策的重要性，并且由于这不是可以常规使用的多发性硬化症治疗成功的客观衡量标准，电子日记可以有助于评估治疗的效率和安全性。

目标

本研究的主要目的是评估 MS 患者使用电子日记对以下方面的贡献：

1. 坚持治疗；
2. 生活质量和临床结果；和
3. 收集有关疾病症状、治疗副作用和 PRO 的数据及其与临床决策的相关性。

本研究的第二个目的是评估电子日记的可用性。

研究假设 患者使用电子日记将有助于患者坚持治疗和临床结果，并将允许从患者的角度收集有关症状、副作用和治疗结果的可靠数据。

工作计划大纲：

访问卡梅尔医疗中心多发性硬化症中心并接受 DMD 或 MS 对症药物治疗的 MS 患者将被邀请参加本研究。 在招募并签署研究知情同意书后，参与者将被随机分为两组：第一组，研究组，将在一年内访问 MS 患者电子日记，同时将继续接受标准医疗跟进。 第二组，即对照组，将仅接受标准医疗。 两组的参与者都将被要求填写有关人口统计数据、生活质量和治疗依从性的问卷。

电子日记允许通过计算机或 iPhone 进行数据输入和检索。 用户可以输入有关药物、就诊、药物副作用的数据，接收提醒并生成输入数据的图形和文本报告。 参与者将使用日记一年，使用的详细信息将被自动收集。 在此期间结束时，将比较每组在基线时和一年后以及两组的临床和个人数据。 将评估用户和医疗团队对电子日记的满意度。

学习计划：

参加人数：100 名 MS 患者。

在收到 Miller 教授或 Miller 教授授权的主治神经科医生对研究目的和方案的解释并签署知情同意书后，将通过 Carmel 医疗中心的 MS 中心诊所招募 MS 患者免除 Clalit Health Services 对信息安全的任何责任。 参与者将被随机分为两组：第一组，即研究组，将在一年内访问 MS 患者的电子日记，同时将继续接受标准的医疗随访。 第二组，即对照组，将仅接受标准医疗。 有关他们的个人和家族病史的信息，包括人口和种族数据、吸烟和饮食习惯、维生素摄入量、其他疾病、教育和职业等数据，将通过“个人信息问卷”从两组中收集。 参与者还将填写 MSTAQ（多发性硬化症治疗依从性问卷）关于基线、6 个月和一年后坚持治疗的问卷，以及 MSQoL-54（多发性硬化症生活质量-54 仪器）关于基线生活质量的问卷一年后。 医务人员将在研究前填写详细说明患者临床状况的“临床问卷”和 6 个月及一年后的“临床随访问卷”。 这些问卷将在参与者访问诊所期间以打印的形式填写。 必要时，还将从医疗记录中收集数据。 通过参与者和医生填写的表格以及医疗记录收集的数据将存储在 Excel 或 Access 数据库中。 此外，有关日记使用的数据将被自动收集。

电子日记的使用：

学习小组的参与者将收到一个代码，可以通过计算机或 iPhone 访问电子日记。 没有 I-phone 的参与者可能会在研究期间获得一部。 日记中输入的数据将保存在安全的互联网服务器中，并且不包括任何已识别的数据。

日记可以收集以下方面的数据：

• 医疗数据：有关疾病、治疗和主治医师的信息
• 日记：每日报告药物摄入量、症状及其强度以及其他相关数据
• 提醒：该应用程序可以将药物摄入或医疗预约的提醒发送到手机或电子邮件
• 报告：可以创建日记中数据的文本和图形报告 电子日记是为患者使用而开发的，医务人员不会自动访问输入的数据。 将指示患者将日记产生的报告带到他们的医疗预约中。 此外，将指示患者通过电话联系诊所的医务人员，以防他们感觉自己的医疗状况有任何变化和/或恶化，这是我们诊所的习惯。研究组的参与者将收到有关如何使用的说明研究期间将提供日志和技术援助。 对日记的使用进行后续跟踪需要 1 年时间。 两组参与者的医疗随访将在 MS 中心照常进行。

有关日记使用的数据将直接从应用程序中收集，包括：

• 条目数
• 条目的持续时间
• 使用频率和模式
• 访问过的页面
• 从临床事件到向临床工作人员报告之间经过的时间
• 通过电脑或Iphone访问
• 坚持治疗
• 临床相关数据 医疗团队将联系显示访问权限低/无法访问该应用程序的参与者，并鼓励他们使用日记。 在统计分析期间将考虑这些联系人。

随访期结束后，研究组的参与者和医务人员将填写关于工具满意度的“日记评估问卷”。 医护人员将为两组填写“临床随访问卷”。

数据分析

在后续阶段结束时，直接从应用程序中收集的数据和问卷中的数据将分析如下：

1) 治疗依从性：在研究组中，治疗依从性将通过电子日记中登记的数据和在基线、六个月和一年后应用的问卷进行评估。 在对照组中，治疗的依从性将仅通过问卷进行评估。 来自两组的问卷将进行比较。 此外，研究组的依从性调查问卷将与电子日记中登记的依从性数据进行比较。 2）与健康相关的生活质量和临床结果：EDSS、复发和住院次数等临床数据将通过医疗团队完成的问卷调查收集。 生活质量将通过两组在基线和一年后完成的问卷调查进行评估，并将结果进行比较。 由于患者如果觉得有必要，可以在定期随访之外要求到诊所或打电话给医疗团队，因此将比较两组的这些就诊和电话次数。 3) 电子日记中捕获的数据：研究组在电子日记中输入的数据将与医疗团队在对照组的定期随访期间输入电子病历中的数据进行比较。 来自两组的数据将根据各种参数进行分类，例如：与治疗的有效性或安全性、医生的反应以及身体或情绪症状相关的参数。 4) 电子日记的可用性：将根据每个参与者的使用模式数据评估对日记的遵守情况。 将通过对患者和主治医师进行问卷调查来评估满意度。

道德问题：

参与研究不会影响治疗。 数据收集和处理将被编码以确保参与者的隐私，并将由 Ariel Miller 教授及其授权人员处理。 代码的所有键都将被保存。 参与者的定期随访和到诊所的访问将继续进行。

数据管理：

通过参与者和医生填写的表格以及医疗记录收集的数据将存储在 Excel 或 Access 数据库中。 该数据库受密码保护，Ariel Miller 教授及其授权人员负责其更新和数据验证。

统计数据：

连续变量将以均值、中值和标准差表示。 分类变量将以百分比表示。 研究组和对照组之间人口统计学和临床​​特征的差异将使用分类变量的卡方检验、连续变量的独立 t 检验或 Mann Whitney 适当地进行评估。 每组分别在基线和 1 年后的差异将使用 McNemar 测试评估分类变量，配对 T 测试或 Wilcoxon 配对测试，如果合适，连续变量。 对于两个以上的时间点，将使用弗里德曼测试。 多变量逻辑回归将用于确定哪些变量与依从性的增加独立相关。值 p<0.05 将被认为是显着的。

时间表：

拟议的研究计划为期两年。 对电子日记使用情况的跟进最多需要一年时间，之后将对数据进行分析。