Användning av en elektronisk dagbok av personer med multipel skleros

Multipel skleros (MS) är den vanligaste kroniska neurologiska sjukdomen som drabbar unga vuxna och debuterar vanligtvis vid 20-40 års ålder. Kvinnor drabbas 3-4 gånger mer än män. Sjukdomen kännetecknas av 2 huvudfenotyper: skovförlöpande eller progressivt förlopp.

MS är en komplex multifaktoriell sjukdom, med bakomliggande både genetiska och miljömässiga faktorer. Olika populationer har olika känslighet (Compston och Coles 2008).

Klinisk funktionsnedsättning beror på distraktion av myelin i det centrala nervsystemet (CNS) (huvudsakligen oligodendrocyter) på grund av tre processer (Franklin 2002; Franklin och Ffrench-Constant 2008; Frischer, Bramow et al. 2009):

1. Inflammation - immunceller med avvikande aktivitet invaderar hjärnan och ryggmärgen och orsakar distraktion av CNS myelin (process som kallas demyelinisering och sekundär neurodegeneration - axonal och neuronal förlust)
2. Primär neurodegeneration (axonal och neuronal förlust) - utan framträdande inflammation
3. Reparation - de inflammatoriska och neurodegenerativa processerna följs av ett försök från CNS att reparera - men denna partiella och ofullständiga reparation är ofta grunden för kvarvarande underskott och funktionshinder (Chandran, Hunt et al. 2008).

Dessa processer orsakar skador på CNS, hjärna och ryggmärg, vilket leder till brister i flera neurologiska system såsom motoriska, sensoriska, sfinktrar, visuella och kognitiva system.

MS diagnostiseras genom en klinisk utvärdering av neurologen i samband med upptäckt av inflammation i den vita substansen i CNS genom MRT.

Efter den ökade förståelsen av sjukdomen, under de senaste 10-15 åren, finns det nya immunterapier för subkutana injektioner tillgängliga (COPAXON / TEVA; Interferon -beta: Avonex. Betaferon och Rebif) och Tysabri-infusion. Dessa läkemedel kan ge biverkningar i sådan omfattning att behandlingen kan behöva avbrytas. Nyligen släpptes ett oralt läkemedel Gilenya på marknaden, och ytterligare orala läkemedel som Laquinimod och BG-12 (dimetylfumarat) befinner sig i olika utvecklingsfaser. Dessa kan dock dämpa sjukdomen (minska antalet skov per år) men kan inte bota den. Dessutom är de fördelaktiga för endast ~40 % av de återfallande patienterna. För närvarande finns det inga behandlingar för patienter med den progressiva sjukdomen - som har gradvis ökad funktionsnedsättning (Murray 2006).

Intravenösa steroider är korttidsbehandlingen för akuta skov. Förutom de långsiktiga immunmodulerande läkemedlen, sjukdomsmodifierande läkemedel (DMD), finns det också läkemedel som används för att lindra vissa av MS-symtomen, såsom Provigil, för trötthet och Fampyra för att förbättra gångsvårigheter.

Med det växande antalet tillgängliga läkemedel för behandling av MS och dess symtom, är utvärderingen av behandlingens framgång avgörande så att den bästa behandlingen kan anpassas till varje individ. För närvarande finns det inga objektiva verktyg för bedömning av behandlingseffektivitet. MRT är en dyr procedur som inte tillför mycket information utöver den kliniska undersökningen. CSF (cervikal ryggradsvätska) är en invasiv och smärtsam undersökning som kan hjälpa till vid MS-diagnos men som inte är relaterad till sjukdomsförloppet. Behandlingsutvärdering baseras huvudsakligen på två parametrar: funktionshinder (mätt med EDSS) och årlig återfallsfrekvens. Båda måtten har nackdelar: 1) EDSS indikerar mestadels motorisk funktionsnedsättning och tar inte hänsyn till andra konsekvenser av sjukdomen, såsom kognitiva problem och trötthet, 2) antalet skov per år kan skilja sig åt bland neurologer, eftersom skov i allmänhet endast är indikerade. behandling med steroider beaktas och steroidindikationen varierar mellan neurologer.

Under de senaste åren kan ett växande engagemang av patienter i sin sjukvård noteras. Sjukvårdsorganisationer inser vikten av detta engagemang både på grund av en ökande efterfrågan från allmänheten och för att patientengagemang anses vara positivt för hälsosystemet, särskilt vid kroniska sjukdomar.

Patient Reported Outcome-PRO kan definieras som "utvärdering av behandlingsframgång baserat på patientens synvinkel". Patienten graderar intensiteten av symtom relaterade till sjukdomen eller biverkningar av behandlingen och rapporterar sitt allmänna välbefinnande med hjälp av mått som hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL). PRO kan vara ett användbart mått vid behandlingsutvärdering av några skäl: För det första förväntar sig patienter idag att få veta om läkemedelsbiverkningar inte bara ur den medicinska personalens synvinkel utan också ur andra patienters synvinkel som tar läkemedlet (Basch 2010). För det andra är en av de större utmaningarna i hanteringen av MS idag behandlingsföljsamhet. Det har visat sig att cirka 50 % av patienterna avbryter sjukdomsmodifierande behandling innan de avslutar två års behandling (Bruce och Lynch 2011). PRO skulle kunna bidra till att identifiera orsakerna till bristande efterlevnad, vilket tillåter insatser för att förbättra efterlevnaden.

De största svårigheterna för att samla in PRO är: 1) patientens förmåga att relatera till läkaren under ett möte med alla relevanta symtom han haft sedan det senaste besöket, och 2) det faktum att patientens rapport måste jämföras med hans efterlevnad av terapi . Nyligen har FDA, som inser vikten av användningen av PRO, grundat ett konsortium för att utveckla och utvärdera PRO (Riazi 2006; Goldman 2010).

En elektronisk dagbok (e-dagbok) skräddarsydd för personer med MS utvecklades. Dagboken är en internetapplikation som kan användas via webben eller iphones. Data om sjukdomshistoria, läkemedelsintag, läkemedelsbiverkningar och sjukdomssymtom (inklusive intensitet) kan anges av användaren. Applikationen kan producera grafer baserat på inmatade data och skicka påminnelser till användarens e-post eller mobiltelefon. Det kan ge läkaren en fullständig insikt om patientföljsamhet och om resultaten enligt patientens syn.

En liknande dagbok för personer med epilepsi har använts av tusentals personer under de senaste två åren (https://my.epilepsy.com/irody/login-page.php) (Fisher 2010; Le 2011). Inför vikten av patientmedverkan i medicinska beslut och eftersom det inte är objektiva mått på behandlingsframgång vid multipel skleros som kan användas rutinmässigt, kan en elektronisk dagbok bidra till utvärderingen av behandlingen, både vad gäller effektivitet och säkerhet.

Mål

Huvudsyftet med denna studie är att bedöma bidraget från användningen av en e-dagbok av personer med MS på:

1. Följsamhet till terapi;
2. Livskvalitet och kliniska resultat; och
3. Insamling av data om sjukdomssymptom, behandlingsbiverkningar och PRO och dess relevans för kliniskt beslutsfattande.

Ett andra syfte med denna studie är att bedöma e-dagbokens användbarhet.

Forskningshypotes Patientanvändning av en elektronisk dagbok kommer att bidra till patientens följsamhet till behandlingen och till kliniska resultat och kommer att möjliggöra insamling av tillförlitliga data om symtom, biverkningar och behandlingsresultat från patientens synvinkel.

Arbetsplansöversikt:

MS-patienter som besöker multipel skleroscentret vid Carmel Medical Center och behandlas av DMD eller symtomatiska läkemedel för MS kommer att bjudas in att delta i denna studie. Efter rekrytering och undertecknande av ett informerat samtycke för studien kommer deltagarna att randomiseras i två grupper: den första, studiegruppen, kommer att ha tillgång till en e-dagbok för MS-patienter under ett år, och kommer parallellt att fortsätta att få standardmedicinsk uppföljning. Den andra, kontrollgruppen, kommer endast att få standardsjukvård. Deltagarna i båda grupperna kommer att uppmanas att fylla i frågeformulär om demografiska data, livskvalitet och terapiföljsamhet.

E-dagboken tillåter inmatning och hämtning av data via datorer eller iPhones. Användare kan ange data om mediciner, läkarbesök, läkemedelsbiverkningar, få påminnelser och producera grafiska och textuella rapporter av inmatade data. Deltagarna kommer att använda dagboken i ett år och information om användningen kommer att samlas in automatiskt. I slutet av denna period kommer kliniska och personliga uppgifter för varje grupp på baslinjen och efter ett år och för de två grupperna att jämföras. Användarnas och medicinska teams tillfredsställelse med e-dagboken kommer att utvärderas.

Studieplan:

Antal deltagare: 100 MS-patienter.

MS-patienter kommer att rekryteras genom MS-centrets klinik vid Carmel Medical Center efter att ha fått en förklaring från prof. Miller, eller den behandlande neurologen som har auktoriserats av prof. Miller att göra det, om studiens syfte och protokoll, och efter att ha undertecknat ett informerat samtycke, inklusive befrielse från Clalit Health Services från allt ansvar avseende informationssäkerhet. Deltagarna kommer att randomiseras i två grupper: den första, studiegruppen, kommer att ha tillgång till en e-dagbok för MS-patienter under ett år, och kommer parallellt att fortsätta att få standard medicinsk uppföljning. Den andra, kontrollgruppen, kommer endast att få standardsjukvård. Information om deras personliga och familjesjukdomshistoria, inklusive data som demografiska och etniska uppgifter, data om rök- och kostvanor, vitaminintag, andra sjukdomar, utbildning och yrke kommer att samlas in från båda grupperna via "Frågeformuläret för personlig information". Deltagarna kommer också att fylla i frågeformuläret MSTAQ (Multiple Sclerosis Treatment Adherence Questionnaire) om överensstämmelse med behandling vid baslinjen, efter 6 månader och ett år, och frågeformuläret MSQoL-54 (Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument) om livskvalitet vid baslinjen. och efter ett år. Medicinsk personal kommer att fylla i det "kliniska frågeformuläret" som beskriver patientens kliniska status före studien och det kliniska uppföljningsformuläret efter 6 månader och ett år. Dessa frågeformulär kommer att fyllas i i tryckta formulär under deltagarnas besök på kliniken. Vid behov kommer även uppgifter att samlas in från journaler. Data som samlas in genom deltagare och läkare ifyllda formulär och från medicinska journaler kommer att lagras i en Excel- eller Access-databas. Dessutom kommer data om användningen av dagboken att samlas in automatiskt.

Användning av den elektroniska dagboken:

Deltagare i studiegruppen får en kod för att komma åt e-dagboken via en dator eller en iPhone. Deltagare som inte har en I-phone kan beviljas en för studieperioden. Data som matas in i dagboken kommer att bevaras på en säker internetserver och kommer inte att inkludera några identifierade data.

Dagboken kan samla in uppgifter om:

• Medicinska data: information om sjukdomar, behandlingar och behandlande läkare
• Dagbok: daglig rapport om läkemedelsintag, symtom och deras intensitet och ytterligare relevanta data
• Påminnelser: applikationen kan skicka påminnelser om läkemedelsintag eller medicinska möten till mobiltelefoner eller e-postmeddelanden
• Rapporter: textuella och grafiska rapporter av data i dagboken kan skapas. E-dagboken har utvecklats för patientanvändning och data som matas in nås inte automatiskt av medicinsk personal. Patienterna kommer att instrueras att ta med sig rapporterna från dagboken till sina läkarbesök. Dessutom kommer patienter att instrueras att per telefon kontakta den medicinska personalen på kliniken om de känner någon förändring och/eller försämring av sitt medicinska tillstånd, som vanligt på vår klinik. Deltagare i studiegruppen kommer att få instruktioner om hur man använder dagboken och teknisk assistans kommer att finnas tillgänglig under studien. Uppföljning av dagboksanvändning kommer att ta 1 år. Den medicinska uppföljningen av deltagare kommer att vara som vanligt i MS-centret för båda grupperna.

Data om användningen av dagboken kommer att samlas in direkt från applikationen, inklusive:

• Antal poster
• Varaktighet för anmälningar
• Frekvens och användningsmönster
• Besökta sidor
• Tid förflutit mellan en klinisk händelse och rapport till den kliniska personalen
• Tillgång via dator eller Iphone
• Följsamhet till behandling
• Klinisk relaterade data Deltagare som visar låg/ingen tillgång till applikationen kommer att kontaktas av det medicinska teamet och kommer att uppmuntras att använda dagboken. Dessa kontakter kommer att beaktas vid statistisk analys.

Efter uppföljningsperioden kommer deltagarna i studiegruppen och den medicinska personalen att fylla i "Frågeformuläret för dagboksutvärdering" angående tillfredsställelse med verktyget. Medicinsk personal kommer att fylla i "Klinisk uppföljningsenkät" för de två grupperna.

Dataanalys

I slutet av uppföljningsperioden kommer data som samlas in direkt från ansökan och data från frågeformulären att analyseras enligt följande:

1) Följsamhet till behandling: I studiegruppen kommer följsamheten till behandling att bedömas med data som registrerats på e-dagboken och genom frågeformulär som tillämpas på baslinjen, efter sex månader och ett år. I kontrollgruppen kommer följsamheten till behandlingen endast att bedömas genom frågeformulär. Enkäter från de två grupperna kommer att jämföras. Dessutom kommer studiegruppens enkät om följsamhet att jämföras med uppgifter om följsamhet som registrerats i e-dagboken. 2) Hälsorelaterad livskvalitet och kliniska resultat: Kliniska data såsom EDSS, antal skov och sjukhusvistelser kommer att samlas in genom frågeformulär som fylls i av det medicinska teamet. Livskvalitet kommer att bedömas genom frågeformulär som fylls i av de två grupperna på baslinjen och efter ett år och resultaten kommer att jämföras. Eftersom patienter kan be om att få besöka kliniken eller att ringa det medicinska teamet utöver regelbunden uppföljning om de känner sig nödvändiga, kommer antalet dessa besök och samtal i de två grupperna att jämföras. 3) Data som fångas in i e-dagboken: Data som matats in av studiegruppen i e-dagboken kommer att jämföras med data som matats in i den elektroniska journalen av det medicinska teamet under regelbunden uppföljning av kontrollgruppen. Data från båda grupperna kommer att klassificeras enligt olika parametrar såsom: relaterade till terapins effekt eller säkerhet, läkares svar och fysiska eller emotionella symptom. 4) Användbarhet av e-dagbok: Efterlevnaden av dagboken kommer att bedömas utifrån data om varje deltagares användningsmönster. Tillfredsställelsen kommer att bedömas genom frågeformulär som appliceras både till patienter och till behandlande läkare.

Etisk fråga:

Behandlingen kommer inte att påverkas av deltagande i studien. Datainsamling och hantering kommer att kodas för att säkerställa deltagarnas integritet och kommer att hanteras av Prof. Ariel Miller och hans auktoriserade personal. Alla nycklar till koderna kommer att sparas. Deltagarnas regelbundna uppföljning och besök på kliniken kommer att fortsätta.

Datahantering:

Data som samlas in genom deltagare och läkare ifyllda formulär och från medicinska journaler kommer att lagras i en Excel- eller Access-databas. Databasen är lösenordsskyddad, Prof Ariel Miller, och hans auktoriserade personal ansvarar för dess uppdatering och dataverifiering.

Statistik:

De kontinuerliga variablerna kommer att presenteras som medelvärde, median och standardavvikelse. De kategoriska variablerna kommer att presenteras i procent. Skillnader i demografiska och kliniska egenskaper mellan studiegruppen och kontrollgruppen kommer att bedömas med hjälp av Chi square test för de kategoriska variablerna, Independent t-test eller Mann Whitney, beroende på vad som är lämpligt, för de kontinuerliga variablerna. Skillnader i varje grupp separat mellan baslinje och efter 1 år kommer att bedömas med McNemar-testet för de kategoriska variablerna, parat T-test eller Wilcoxon parat test, beroende på vad som är lämpligt, för de kontinuerliga variablerna. Under mer än två tidpunkter kommer Friedman-testet att användas. Multivariat logistisk regression kommer att användas för att identifiera vilka variabler som oberoende är associerade med en ökning av vidhäftning. Värden p<0,05 kommer att anses vara signifikanta.

Tidtabell:

Den föreslagna studien är planerad till två år. Uppföljning av användningen av den elektroniska dagboken kommer att ta upp till ett år och därefter kommer uppgifterna att analyseras.