Gebruik van een elektronisch dagboek door mensen met multiple sclerose

Multiple Sclerose (MS) is de meest voorkomende chronische neurologische aandoening bij jongvolwassenen en begint meestal op de leeftijd van 20-40 jaar. Vrouwen worden 3-4 keer meer getroffen dan mannen. De ziekte wordt gekenmerkt door 2 hoofdfenotypes: relapsing-remitting of progressief beloop.

MS is een complexe multifactoriële ziekte, met onderliggende zowel genetische als omgevingsfactoren. Verschillende populaties hebben verschillende gevoeligheid (Compston en Coles 2008).

Klinische invaliditeit is te wijten aan afleiding van myeline van het centrale zenuwstelsel (voornamelijk oligodendrocyten) als gevolg van 3 processen (Franklin 2002; Franklin en Ffrench-Constant 2008; Frischer, Bramow et al. 2009):

1. Ontsteking - immuuncellen met afwijkende activiteit dringen de hersenen en het ruggenmerg binnen en veroorzaken afleiding van CZS-myeline (proces genaamd demyelinisatie en secundaire neurodegeneratie - axonaal en neuronaal verlies)
2. Primaire neurodegeneratie (axonaal en neuronaal verlies) - zonder prominente ontsteking
3. Herstel - de ontstekings- en neurodegeneratieve processen worden gevolgd door een poging van het CZS om te herstellen - dit gedeeltelijke en onvolledige herstel is echter vaak de basis van resterende tekorten en invaliditeit (Chandran, Hunt et al. 2008).

Deze processen veroorzaken schade aan het CZS, de hersenen en het ruggenmerg, wat leidt tot tekortkomingen in verschillende neurologische systemen zoals motorische, sensorische, sluitspieren, visuele en cognitieve.

MS wordt gediagnosticeerd door een klinische evaluatie van de neuroloog in combinatie met de detectie van ontsteking in de witte stof in het CZS door middel van MRI.

Door het toegenomen begrip van de ziekte zijn er in de afgelopen 10-15 jaar nieuwe subcutane injectie-immunotherapieën beschikbaar (COPAXON / TEVA; Interferon-beta: Avonex. Betaferon en Rebif) en Tysabri-infusie. Deze medicijnen kunnen dermate bijwerkingen veroorzaken dat de behandeling moet worden gestaakt. Onlangs is een oraal geneesmiddel Gilenya op de markt gebracht en aanvullende orale geneesmiddelen zoals Laquinimod en BG-12 (Dimethylfumaraat) bevinden zich in verschillende ontwikkelingsfasen. Deze kunnen de ziekte echter verzachten (het aantal recidieven per jaar verminderen) maar kunnen deze niet genezen. Ze zijn ook nuttig bij slechts ~ 40% van de relapsing-remitting-patiënten. Momenteel zijn er geen behandelingen voor patiënten met de progressieve ziekte - die een geleidelijk toenemende handicap hebben (Murray 2006).

Intraveneuze steroïden zijn de kortetermijnbehandeling voor acute recidieven. Naast de langdurige immunomodulerende geneesmiddelen, ziektemodificerende geneesmiddelen (DMD), zijn er ook geneesmiddelen die worden gebruikt om sommige MS-symptomen te verlichten, zoals Provigil, voor vermoeidheid en Fampyra voor verbetering van loopproblemen.

Met het groeiende aantal geneesmiddelen dat beschikbaar is voor de behandeling van MS en de symptomen ervan, is de evaluatie van het succes van de behandeling van essentieel belang, zodat de beste behandeling op elk individu kan worden afgestemd. Momenteel zijn er geen objectieve instrumenten om de efficiëntie van de behandeling te beoordelen. MRI is een dure procedure die niet veel informatie toevoegt buiten het klinische onderzoek. CSF (cervicaal ruggenmergvocht) is een invasief en pijnlijk onderzoek dat kan helpen bij de diagnose van MS, maar niet gerelateerd is aan het ziekteverloop. De evaluatie van de behandeling is voornamelijk gebaseerd op twee parameters: invaliditeit (gemeten door EDSS) en jaarlijks terugvalpercentage. Beide maatregelen hebben nadelen: 1) EDSS duidt vooral op motorische handicap en houdt geen rekening met andere implicaties van de ziekte, zoals cognitieve problemen en vermoeidheid, 2) het aantal recidieven per jaar kan per neuroloog verschillen, aangezien over het algemeen alleen recidieven op indicatie voorkomen Er wordt rekening gehouden met de behandeling met steroïden en de indicatie voor steroïden verschilt per neuroloog.

Er is de laatste jaren een groeiende betrokkenheid van patiënten bij hun zorg te constateren. Zorgorganisaties erkennen het belang van deze betrokkenheid, zowel vanwege een toenemende publieke vraag als omdat de betrokkenheid van patiënten als positief wordt beschouwd voor het gezondheidssysteem, met name bij chronische ziekten.

Patient Reported Outcome-PRO kan worden gedefinieerd als "evaluatie van het succes van de behandeling op basis van het standpunt van de patiënt". De patiënt beoordeelt de intensiteit van symptomen die verband houden met de ziekte of bijwerkingen van de behandeling en rapporteert zijn algemeen welzijn met behulp van maatregelen zoals gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL). PRO kan om een ​​aantal redenen een nuttige maatstaf zijn bij de evaluatie van de behandeling: ten eerste verwachten patiënten tegenwoordig dat zij op de hoogte zijn van de bijwerkingen van geneesmiddelen, niet alleen vanuit het oogpunt van de medische staf, maar ook vanuit het standpunt van andere patiënten die het geneesmiddel gebruiken (Basch 2010). Ten tweede is therapietrouw een van de grotere uitdagingen van tegenwoordig bij de behandeling van MS. Het is aangetoond dat ongeveer 50% van de patiënten de ziektemodificerende therapie stopzet voordat de behandeling twee jaar heeft voltooid (Bruce en Lynch 2011). PRO zou kunnen bijdragen aan het identificeren van de redenen voor niet-naleving, waardoor interventies voor verbetering van de therapietrouw mogelijk worden.

De belangrijkste moeilijkheden bij het verzamelen van PRO zijn: 1) het vermogen van de patiënt om tijdens een ontmoeting alle relevante symptomen die hij had sinds het laatste bezoek aan de arts te relateren, en 2) het feit dat het rapport van de patiënt moet worden vergeleken met zijn therapietrouw . Onlangs heeft de FDA, die het belang van het gebruik van PRO erkent, een consortium opgericht voor het ontwikkelen en evalueren van PRO (Riazi 2006; Goldman 2010).

Er werd een elektronisch dagboek (e-dagboek) op maat ontwikkeld voor mensen met MS. De agenda is een internettoepassing die kan worden gebruikt via internet of iPhones. Gegevens over medische voorgeschiedenis, inname van medicijnen, bijwerkingen van medicijnen en ziektesymptomen (inclusief intensiteit) kunnen door de gebruiker worden ingevoerd. De applicatie kan grafieken maken op basis van de ingevoerde gegevens en herinneringen sturen naar de e-mail of mobiele telefoon van de gebruiker. Het kan de arts een volledig inzicht geven in de therapietrouw van de patiënt en in de resultaten volgens de mening van de patiënt.

Een vergelijkbaar dagboek voor mensen met epilepsie is de afgelopen twee jaar door duizenden mensen gebruikt (https://my.epilepsy.com/irody/login-page.php) (Fisher 2010; Le 2011). Gezien het belang van de betrokkenheid van de patiënt bij medische beslissingen en aangezien dit geen objectieve maatstaven zijn voor het succes van de behandeling bij multiple sclerose die routinematig kunnen worden gebruikt, kan een elektronisch dagboek bijdragen aan de evaluatie van de therapie, zowel wat betreft efficiëntie als veiligheid.

Doel(en)

De belangrijkste doelstellingen van deze studie zijn het beoordelen van de bijdrage van het gebruik van een e-dagboek door mensen met MS aan:

1. therapietrouw;
2. Kwaliteit van leven en klinische uitkomsten; En
3. Verzamelen van gegevens over ziektesymptomen, bijwerkingen van de behandeling en PRO en de relevantie ervan voor klinische besluitvorming.

Een tweede doel van dit onderzoek is het beoordelen van de bruikbaarheid van e-dagboeken.

Onderzoekshypothese Het gebruik van een elektronisch dagboek door de patiënt zal bijdragen aan de therapietrouw van de patiënt en aan de klinische uitkomsten, en zal het mogelijk maken om vanuit het oogpunt van de patiënt betrouwbare gegevens te verzamelen over symptomen, bijwerkingen en behandelresultaten.

Overzicht werkplan:

MS-patiënten die het Multiple Sclerosis Center in het Carmel Medical Center bezoeken en worden behandeld met DMD of symptomatische medicijnen voor MS zullen worden uitgenodigd om aan dit onderzoek deel te nemen. Na werving en ondertekening van een geïnformeerde toestemming voor de studie, worden de deelnemers gerandomiseerd in twee groepen: de eerste groep, de studiegroep, heeft gedurende een jaar toegang tot een e-dagboek van MS-patiënten en zal tegelijkertijd standaard medische informatie blijven ontvangen. opvolgen. De tweede, de controlegroep, krijgt alleen standaard medische zorg. Deelnemers van beide groepen wordt gevraagd vragenlijsten in te vullen over demografische gegevens, kwaliteit van leven en therapietrouw.

Met het e-dagboek kunnen gegevens worden ingevoerd en opgehaald via computers of iPhones. Gebruikers kunnen gegevens invoeren over medicijnen, medische bezoeken, bijwerkingen van medicijnen, herinneringen ontvangen en grafische en tekstuele rapporten maken van de ingevoerde gegevens. Deelnemers gebruiken de agenda een jaar lang en gegevens over het gebruik worden automatisch verzameld. Aan het einde van deze periode zullen de klinische en persoonlijke gegevens van elke groep op baseline en na één jaar en van de twee groepen worden vergeleken. De tevredenheid van gebruikers en medische teams over het e-dagboek zal worden geëvalueerd.

Studie plan:

Aantal deelnemers: 100 MS-patiënten.

MS-patiënten zullen worden gerekruteerd via de MS-centrumkliniek in het Carmel Medical Center nadat ze uitleg hebben gekregen van prof. Miller, of de behandelend neuroloog die door prof. Miller is gemachtigd om dit te doen, over de onderzoeksdoelen en het protocol, en na ondertekening van een geïnformeerde toestemming, inclusief de vrijwaring van Clalit Health Services van elke verantwoordelijkheid met betrekking tot informatiebeveiliging. De deelnemers worden gerandomiseerd in twee groepen: de eerste, de studiegroep, heeft gedurende een jaar toegang tot een e-dagboek van MS-patiënten en zal tegelijkertijd standaard medische follow-up blijven ontvangen. De tweede, de controlegroep, krijgt alleen standaard medische zorg. Informatie over hun persoonlijke en familiale medische geschiedenis, inclusief gegevens zoals demografische en etniciteitsgegevens, gegevens over roken en voedingsgewoonten, vitamine-inname, andere ziekten, opleiding en beroep, zal van beide groepen worden verzameld via de "Persoonlijke informatievragenlijst". Deelnemers vullen ook de MSTAQ-vragenlijst (Multiple Sclerosis Treatment Adherence Questionnaire) in over de therapietrouw bij baseline, na 6 maanden en een jaar, en de MSQoL-54-vragenlijst (Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument) over de kwaliteit van leven bij baseline en na een jaar. Medisch personeel vult de "Klinische vragenlijst" in met gedetailleerde informatie over de klinische status van de patiënt voorafgaand aan het onderzoek en de "Klinische follow-upvragenlijst" na 6 maanden en een jaar. Deze vragenlijsten zullen worden ingevuld in gedrukte vorm tijdens de bezoeken van de deelnemers aan de kliniek. Waar nodig worden ook gegevens uit medische dossiers verzameld. Gegevens verzameld via door deelnemers en door artsen ingevulde formulieren en uit medische dossiers worden opgeslagen in een Excel- of Access-database. Daarnaast worden automatisch gegevens over het gebruik van de agenda verzameld.

Gebruik van het elektronisch dagboek:

Deelnemers aan de studiegroep krijgen een code om via een computer of een iPhone toegang te krijgen tot het e-dagboek. Deelnemers die geen I-phone hebben, kunnen er een krijgen voor de studieperiode. De gegevens die in het dagboek worden ingevoerd, worden bijgehouden op een beveiligde internetserver en bevatten geen geïdentificeerde gegevens.

Het dagboek kan gegevens verzamelen over:

• Medische gegevens: informatie over ziekten, behandelingen en behandelende artsen
• Dagboek: dagelijks verslag van medicijngebruik, symptomen en hun intensiteit en aanvullende relevante gegevens
• Herinneringen: de applicatie kan herinneringen over inname van medicijnen of medische afspraken naar mobiele telefoons of e-mails sturen
• Rapporten: er kunnen tekstuele en grafische rapporten van de gegevens in het dagboek worden gemaakt. Het e-dagboek is ontwikkeld voor gebruik door patiënten en de ingevoerde gegevens zijn niet automatisch toegankelijk voor medisch personeel. Patiënten zullen worden geïnstrueerd om de rapporten van het dagboek mee te nemen naar hun medische afspraken. Bovendien zullen patiënten worden geïnstrueerd om telefonisch contact op te nemen met de medische staf van de kliniek voor het geval ze een verandering en/of verslechtering van hun medische toestand voelen, zoals gebruikelijk in onze kliniek. Deelnemers aan de studiegroep zullen instructies ontvangen over het gebruik het dagboek en technische assistentie zullen beschikbaar zijn tijdens de studie. De follow-up van het gebruik van het dagboek duurt 1 jaar. De medische opvolging van de deelnemers zal voor beide groepen zoals gebruikelijk zijn in het MS-centrum.

Gegevens over het gebruik van het dagboek worden rechtstreeks vanuit de applicatie verzameld, waaronder:

• Aantal inzendingen
• Duur van inzendingen
• Frequentie en gebruikspatroon
• Pagina's bezocht
• De tijd die is verstreken tussen een klinische gebeurtenis en de melding aan het klinische personeel
• Toegang via computer of Iphone
• Naleving van de behandeling
• Klinisch gerelateerde gegevens Deelnemers die weinig/geen toegang tot de applicatie hebben, zullen door het medische team worden gecontacteerd en worden aangemoedigd om het dagboek te gebruiken. Met deze contacten wordt rekening gehouden tijdens de statistische analyse.

Na de follow-upperiode vullen deelnemers van de onderzoeksgroep en de medische staf de "Vragenlijst voor dagboekevaluatie" in over tevredenheid over de tool. Medisch personeel zal de "Klinische follow-up vragenlijst" voor de twee groepen invullen.

Gegevens analyse

Aan het einde van de follow-upperiode worden de rechtstreeks uit de aanvraag verzamelde gegevens en de gegevens uit de vragenlijsten als volgt geanalyseerd:

1) Therapietrouw: In de onderzoeksgroep zal de therapietrouw worden beoordeeld aan de hand van gegevens geregistreerd in het e-dagboek en door middel van vragenlijsten die worden afgenomen bij baseline, na zes maanden en een jaar. In de controlegroep wordt therapietrouw alleen met vragenlijsten beoordeeld. Vragenlijsten van de twee groepen worden vergeleken. Daarnaast zal de vragenlijst van de werkgroepen over therapietrouw worden vergeleken met gegevens over therapietrouw geregistreerd in het e-dagboek . 2) Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en klinische resultaten: Klinische gegevens zoals EDSS, aantal recidieven en ziekenhuisopnames zullen worden verzameld door middel van vragenlijsten die worden ingevuld door het medische team. De kwaliteit van leven zal worden beoordeeld door middel van vragenlijsten die door de twee groepen zijn ingevuld bij aanvang en na een jaar en de resultaten zullen worden vergeleken. Aangezien patiënten kunnen vragen om de kliniek te bezoeken of om het medisch team te bellen buiten de reguliere follow-up als ze dat nodig achten, zal het aantal van deze bezoeken en telefoontjes in de twee groepen worden vergeleken. 3) Gegevens die zijn vastgelegd in het e-dagboek: gegevens die door de onderzoeksgroep in het e-dagboek zijn ingevoerd, zullen worden vergeleken met gegevens die door het medisch team zijn ingevoerd in het elektronisch medisch dossier tijdens de regelmatige follow-up van de controlegroep. Gegevens van beide groepen zullen worden geclassificeerd op basis van verschillende parameters, zoals: met betrekking tot de werkzaamheid of veiligheid van de therapie, de reactie van de arts en fysieke of emotionele symptomen. 4) E-dagboek bruikbaarheid: naleving van het dagboek zal worden beoordeeld op basis van gegevens over het gebruikspatroon van elke deelnemer. De tevredenheid zal worden beoordeeld door middel van vragenlijsten die zowel bij patiënten als bij behandelende artsen worden toegepast.

Ethische kwestie:

De behandeling wordt niet beïnvloed door deelname aan het onderzoek. Het verzamelen en verwerken van gegevens wordt gecodeerd om de privacy van de deelnemers te waarborgen en wordt afgehandeld door prof. Ariel Miller en zijn geautoriseerde staf. Alle sleutels van de codes worden opgeslagen. De regelmatige follow-up en bezoeken van de deelnemers aan de kliniek zullen worden voortgezet.

Gegevensbeheer:

Gegevens die zijn verzameld via door deelnemers en door artsen ingevulde formulieren en uit medische dossiers, worden opgeslagen in een Excel- of Access-database. De database is beveiligd met een wachtwoord, prof. Ariel Miller, en zijn geautoriseerde medewerkers zijn verantwoordelijk voor de update en gegevensverificatie.

Statistieken:

De continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde, mediaan en standaarddeviatie. De categorische variabelen worden weergegeven in percentages. Verschillen in demografische en klinische kenmerken tussen de onderzoeksgroep en de controlegroep zullen worden beoordeeld met behulp van de Chi-kwadraattoets voor de categorische variabelen, Onafhankelijke t-toets of Mann Whitney, naargelang het geval, voor de continue variabelen. Verschillen in elke groep afzonderlijk tussen baseline en na 1 jaar zullen worden beoordeeld met behulp van McNemar-test voor de categorische variabelen, gepaarde T-test of Wilcoxon gepaarde test, naargelang het geval, voor de continue variabelen. Voor meer dan twee tijdstippen wordt de Friedman-test gebruikt. Multivariate logistische regressie zal worden gebruikt om te identificeren welke variabelen onafhankelijk geassocieerd zijn met een toename in therapietrouw. Waarden p<0,05 zullen als significant worden beschouwd.

Rooster:

Het voorgestelde onderzoek is gepland voor twee jaar. De follow-up van het gebruik van het elektronisch dagboek duurt maximaal een jaar en daarna worden de gegevens geanalyseerd.