Brug af en elektronisk dagbog af mennesker med multipel sklerose

Multipel sklerose (MS) er den mest almindelige kroniske neurologiske sygdom, der rammer unge voksne, og debuterer normalt i alderen 20-40. Kvinder rammes 3-4 gange mere end mænd. Sygdommen er karakteriseret ved 2 hovedfænotyper: recidiverende-remitterende eller progressivt forløb.

MS er en kompleks multifaktoriel sygdom med underliggende både genetiske og miljømæssige faktorer. Forskellige populationer har forskellig modtagelighed (Compston og Coles 2008).

Klinisk funktionsnedsættelse skyldes distraktion af det centrale nervesystem (CNS) myelin (hovedsageligt oligodendrocytter) på grund af 3 processer (Franklin 2002; Franklin og Ffrench-Constant 2008; Frischer, Bramow et al. 2009):

1. Inflammation - immunceller med afvigende aktivitet invaderer hjernen og rygmarven og forårsager distraktion af CNS myelin (proces kaldet demyelinisering og sekundær neurodegeneration - aksonalt og neuronalt tab)
2. Primær neurodegeneration (aksonalt og neuronalt tab) - uden fremtrædende inflammation
3. Reparation - de inflammatoriske og neurodegenerative processer efterfølges af et forsøg fra CNS på at reparere - dog er denne delvise og ufuldstændige reparation ofte grundlaget for resterende mangler og handicap (Chandran, Hunt et al. 2008).

Disse processer forårsager beskadigelse af CNS, hjerne og rygmarv, hvilket fører til mangler i flere neurologiske systemer såsom motoriske, sensoriske, lukkemuskler, visuelle og kognitive.

MS diagnosticeres ved en klinisk vurdering af neurologen i forbindelse med påvisning af betændelse i den hvide substans i CNS gennem MR.

Efter den øgede forståelse af sygdommen er der i de sidste 10-15 år nye subkutane injektionsimmunterapier tilgængelige (COPAXON / TEVA; Interferon -beta: Avonex. Betaferon og Rebif) og Tysabri-infusion. Disse lægemidler kan give bivirkninger i en sådan grad, at behandlingen muligvis skal seponeres. For nylig blev et oralt lægemiddel Gilenya frigivet på markedet, og yderligere orale lægemidler såsom Laquinimod og BG-12 (dimethylfumarat) er i forskellige udviklingsfaser. Disse kan dog svække sygdommen (reducere antallet af tilbagefald om året), men kan ikke helbrede den. De er også gavnlige hos kun ~40 % af patienterne med tilbagevendende remittering. I øjeblikket er der ingen behandlinger til patienter med den progressive sygdom - som har gradvist øget handicap (Murray 2006).

Intravenøse steroider er den kortsigtede behandling af akutte tilbagefald. Ud over de langsigtede immunmodulerende lægemidler, sygdomsmodificerende lægemidler (DMD), er der også lægemidler, der bruges til at lindre nogle af MS-symptomerne, såsom Provigil, mod træthed og Fampyra til forbedring af gangbesvær.

Med det voksende antal lægemidler, der er tilgængelige til behandling af MS og dets symptomer, er evalueringen af ​​behandlingens succes afgørende, så den bedste behandling kan tilpasses hver enkelt person. På nuværende tidspunkt er der ingen objektive værktøjer til vurdering af behandlingseffektivitet. MR er en dyr procedure, der ikke tilføjer meget information ud over den kliniske undersøgelse. CSF (cervical spine fluid) er en invasiv og smertefuld undersøgelse, som kan hjælpe med MS-diagnose, men som ikke er relateret til sygdomsforløbet. Behandlingsevaluering er hovedsageligt baseret på to parametre: handicap (målt ved EDSS) og årlig tilbagefaldsrate. Begge tiltag har ulemper: 1) EDSS indikerer hovedsageligt motorisk funktionsnedsættelse og tager ikke højde for andre konsekvenser af sygdommen, såsom kognitive problemer og træthed, 2) antallet af tilbagefald pr. år kan variere blandt neurologer, da tilbagefald generelt kun har indikation til steroidbehandling tages i betragtning, og steroidindikationen varierer blandt neurologer.

I løbet af de sidste par år kan der konstateres en stigende involvering af patienter i deres sundhedsvæsen. Sundhedsorganisationer anerkender vigtigheden af ​​dette engagement både på grund af en stigende offentlig efterspørgsel, og fordi patientinddragelse anses for at være positivt for sundhedssystemet, især i forbindelse med kroniske sygdomme.

Patient Reported Outcome-PRO kan defineres som "evaluering af behandlingssucces baseret på patientens synspunkt". Patienten vurderer intensiteten af ​​symptomer relateret til sygdommen eller bivirkninger af behandlingen og rapporterer sit generelle velbefindende ved hjælp af mål som sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL). PRO kan være et nyttigt mål i behandlingsevaluering af nogle grunde: For det første forventer patienter i dag at vide om lægemidlers bivirkninger, ikke kun fra det medicinske personales synspunkt, men også fra andre patienters synspunkt (Basch 2010). For det andet er en af ​​de største udfordringer i dag i behandlingen af ​​MS behandlingsadhærens. Det har vist sig, at omkring 50 % af patienterne ophører med sygdomsmodificerende behandling, før de afslutter to års behandling (Bruce og Lynch 2011). PRO kunne bidrage til at identificere årsagerne til manglende overholdelse, hvilket tillader interventioner til forbedring af overholdelse.

De største vanskeligheder ved at indsamle PRO er: 1) patientens evne til at forholde sig til lægen under et møde med alle de relevante symptomer, han havde siden sidste besøg, og 2) det faktum, at patientens rapport skal sammenlignes med hans tilslutning til terapien . For nylig har FDA, der anerkender vigtigheden af ​​brugen af ​​PRO, grundlagt et konsortium til udvikling og evaluering af PRO (Riazi 2006; Goldman 2010).

En elektronisk dagbog (e-dagbog) skræddersyet til personer med MS blev udviklet. Dagbogen er en internetapplikation, der kan bruges via nettet eller iphones. Data om sygehistorie, lægemiddelindtag, lægemiddelbivirkninger og sygdomssymptomer (inklusive intensitet) kan indtastes af brugeren. Applikationen kan producere grafer baseret på de indtastede data og sende påmindelser til brugerens e-mail eller mobiltelefon. Det kan give lægen en fuldstændig indsigt i patientens tilslutning og om resultaterne i henhold til patientens syn.

En lignende dagbog for personer med epilepsi er blevet brugt af tusindvis af personer i de sidste to år (https://my.epilepsy.com/irody/login-page.php) (Fisher 2010; Le 2011). I lyset af vigtigheden af ​​patientinddragelse i medicinske beslutninger, og da det ikke er objektive mål for behandlingssucces i multipel sklerose, som kan bruges rutinemæssigt, kan en elektronisk dagbog bidrage til evalueringen af ​​behandlingen, både hvad angår effektivitet og sikkerhed.

Mål

Hovedformålet med denne undersøgelse er at vurdere bidraget fra brugen af ​​en e-dagbog af mennesker med MS på:

1. Overholdelse af terapi;
2. Livskvalitet og kliniske resultater; og
3. Indsamling af data om sygdomssymptomer, behandlingsbivirkninger og PRO og dets relevans for klinisk beslutningstagning.

Et andet formål med denne undersøgelse er at vurdere e-dagbogens anvendelighed.

Forskningshypotese Patienternes brug af en elektronisk dagbog vil bidrage til patientens tilslutning til behandlingen og til kliniske resultater og vil muliggøre indsamling af pålidelige data om symptomer, bivirkninger og behandlingsresultat fra patientens synspunkt.

Oversigt over arbejdsplan:

MS-patienter, der besøger Multiple Sclerosis Center på Carmel Medical Center og bliver behandlet med DMD eller symptomatisk medicin for MS, vil blive inviteret til at deltage i denne undersøgelse. Efter rekruttering og underskrivelse af et informeret samtykke til undersøgelsen vil deltagerne blive randomiseret i to grupper: den første, undersøgelsesgruppen, vil have adgang til en MS-patient-e-dagbog i løbet af et år, og sideløbende vil de fortsat modtage standard medicinsk opfølgning. Den anden, kontrolgruppen, vil kun modtage standard medicinsk behandling. Deltagerne fra begge grupper vil blive bedt om at udfylde spørgeskemaer om demografiske data, livskvalitet og terapitilslutning.

E-dagbogen tillader indtastning og genfinding af data via computere eller iPhones. Brugere kan indtaste data om medicin, lægebesøg, lægemiddelbivirkninger, modtage påmindelser og producere grafiske og tekstuelle rapporter om de indtastede data. Deltagerne vil bruge dagbogen i et år, og oplysninger om brugen vil automatisk blive indsamlet. I slutningen af ​​denne periode vil kliniske og personlige data for hver gruppe på baseline og efter et år og for de to grupper blive sammenlignet. Brugernes og det medicinske teams tilfredshed med e-dagbogen vil blive evalueret.

Studieplan:

Antal deltagere: 100 MS-patienter.

MS-patienter vil blive rekrutteret gennem MS-centrets klinik på Carmel Medical Center efter at have modtaget en forklaring fra prof. Miller eller den behandlende neurolog, der er autoriseret af prof. Miller til at gøre det, om undersøgelsens mål og protokol, og efter at have underskrevet et informeret samtykke, herunder fritagelse af Clalit Health Services fra ethvert ansvar vedrørende informationssikkerhed. Deltagerne vil blive randomiseret i to grupper: den første, undersøgelsesgruppen, vil have adgang til en MS-patient-e-dagbog i løbet af et år, og sideløbende vil de fortsat modtage standard medicinsk opfølgning. Den anden, kontrolgruppen, vil kun modtage standard medicinsk behandling. Oplysninger om deres personlige og familiemæssige sygehistorie, herunder data såsom demografiske og etniske data, data om ryge- og kostvaner, vitaminindtag, andre sygdomme, uddannelse og erhverv vil blive indsamlet fra begge grupper via "Personlige informationsspørgeskemaet". Deltagerne vil også udfylde spørgeskemaet MSTAQ (Multiple Sclerosis Treatment Adherence Questionnaire) om overholdelse af behandling ved baseline, efter 6 måneder og et år, og MSQoL-54 (Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument) spørgeskemaet om livskvalitet ved baseline og efter et år. Medicinsk personale vil udfylde det "kliniske spørgeskema", der beskriver patientens kliniske status forud for undersøgelsen, og det kliniske opfølgningsspørgeskema" efter 6 måneder og et år. Disse spørgeskemaer vil blive udfyldt i trykte formularer under deltagernes besøg på klinikken. Når det er nødvendigt, vil der også blive indsamlet data fra lægejournaler. Data indsamlet gennem deltagere og lægeudfyldte formularer og fra lægejournaler vil blive gemt i en Excel- eller Access-database. Derudover vil der automatisk blive indsamlet data vedrørende brugen af ​​dagbogen.

Brug af den elektroniske dagbog:

Deltagerne i studiegruppen modtager en kode til at få adgang til e-dagbogen via en computer eller en iPhone. Deltagere, der ikke har en I-phone, kan få tildelt en for studieperioden. De data, der indtastes i dagbogen, vil blive vedligeholdt på en sikret internetserver og vil ikke indeholde nogen identificerede data.

Dagbogen kan indsamle data om:

• Medicinske data: oplysninger om sygdomme, behandlinger og behandlende læger
• Dagbog: daglig rapport om medicinindtagelse, symptomer og deres intensitet og yderligere relevante data
• Påmindelser: applikationen kan sende påmindelser om medicinindtagelse eller lægeaftaler til mobiltelefoner eller e-mails
• Rapporter: tekstuelle og grafiske rapporter af dataene i dagbogen kan oprettes E-dagbogen er udviklet til patientbrug, og de indtastede data tilgås ikke automatisk af lægepersonalet. Patienterne vil blive instrueret i at medbringe de rapporter, som dagbogen producerer, til deres lægebesøg. Derudover vil patienter blive bedt om at kontakte lægepersonalet på klinikken telefonisk, hvis de føler ændringer og/eller forværring af deres medicinske tilstand, som det er sædvanligt i vores klinik. Deltagerne i undersøgelsesgruppen vil modtage instruktioner om, hvordan de skal bruge dagbogen og teknisk assistance vil være tilgængelig under undersøgelsen. Opfølgning på dagbogs brug vil tage 1 år. Den medicinske opfølgning af deltagere vil være som sædvanlig i MS-centret for begge grupper.

Data vedrørende brugen af ​​dagbogen vil blive indsamlet direkte fra applikationen, herunder:

• Antal poster
• Varighed af tilmeldinger
• Hyppighed og brugsmønster
• Besøgte sider
• Der gik tid mellem en klinisk hændelse og rapportering til det kliniske personale
• Adgang via computer eller Iphone
• Overholdelse af behandling
• Klinisk relaterede data Deltagere, der viser lav/ingen adgang til applikationen, vil blive kontaktet af det medicinske team og vil blive opfordret til at bruge dagbogen. Disse kontakter vil blive taget i betragtning ved statistisk analyse.

Efter opfølgningsperioden vil deltagerne i studiegruppen og det medicinske personale udfylde "Spørgeskema til dagbogsevaluering" vedrørende tilfredshed med værktøjet. Medicinsk personale vil udfylde "Klinisk opfølgningsspørgeskema" for de to grupper.

Dataanalyse

I slutningen af ​​opfølgningsperioden vil data indsamlet direkte fra ansøgningen og data fra spørgeskemaerne blive analyseret som følger:

1) Overholdelse af behandling: I undersøgelsesgruppen vil efterlevelse af behandlingen blive vurderet ud fra data registreret på e-dagbogen og af spørgeskemaer anvendt på baseline efter seks måneder og et år. I kontrolgruppen vil efterlevelse af behandlingen kun blive vurderet ved hjælp af spørgeskemaer. Spørgeskemaer fra de to grupper vil blive sammenlignet. Desuden vil undersøgelsesgruppens spørgeskema om tilslutning blive sammenlignet med data om tilslutning registreret i e-dagbogen . 2) Helbredsrelateret livskvalitet og kliniske resultater: Kliniske data såsom EDSS, antal tilbagefald og indlæggelser vil blive indsamlet af spørgeskemaer udfyldt af det medicinske team. Livskvalitet vil blive vurderet ved hjælp af spørgeskemaer udfyldt af de to grupper på baseline og efter et år, og resultaterne vil blive sammenlignet. Da patienter kan bede om at besøge klinikken eller om at ringe til lægeteamet ud over regelmæssig opfølgning, hvis de føler sig nødvendige, vil antallet af disse besøg og opkald i de to grupper blive sammenlignet. 3) Data opsamlet i e-dagbogen: Data, der er indtastet af undersøgelsesgruppen i e-dagbogen, vil blive sammenlignet med data, der er indtastet i den elektroniske journal af lægeteamet under regelmæssig opfølgning af kontrolgruppen. Data fra begge grupper vil blive klassificeret efter forskellige parametre såsom: relateret til effektivitet eller sikkerhed af terapi, lægerespons og fysiske eller følelsesmæssige symptomer. 4) E-dagbogs anvendelighed: Overholdelse af dagbogen vil blive vurderet ud fra data om hver deltagers brugsmønster. Tilfredsheden vil blive vurderet gennem spørgeskemaer, der anvendes både til patienter og behandlende læger.

Etisk spørgsmål:

Behandlingen vil ikke blive påvirket af deltagelse i undersøgelsen. Dataindsamling og håndtering vil blive kodet for at sikre deltagernes privatliv og vil blive håndteret af prof. Ariel Miller og hans autoriserede personale. Alle nøglerne til koderne vil blive gemt. Deltagernes regelmæssige opfølgning og besøg på klinikken fortsætter.

Datastyring:

Data indsamlet gennem deltagere og lægeudfyldte formularer og fra lægejournaler vil blive gemt i en Excel- eller Access-database. Databasen er beskyttet med adgangskode, Prof Ariel Miller, og hans autoriserede medarbejdere er ansvarlige for dens opdatering og dataverifikation.

Statistikker:

De kontinuerte variable vil blive præsenteret som middelværdi, median og standardafvigelse. De kategoriske variable vil blive præsenteret i procenter. Forskelle i demografiske og kliniske karakteristika mellem undersøgelsesgruppen og kontrolgruppen vil blive vurderet ved hjælp af Chi square test for de kategoriske variable, Independent t-test eller Mann Whitney, alt efter hvad der er relevant, for de kontinuerlige variable. Forskelle i hver gruppe separat mellem baseline og efter 1 år vil blive vurderet ved hjælp af McNemar test for de kategoriske variable, parret T-test eller Wilcoxon parret test, alt efter hvad der er relevant, for de kontinuerte variable. I mere end to tidspunkter vil Friedman-testen blive brugt. Multivariat logistisk regression vil blive brugt til at identificere, hvilke variable der uafhængigt er forbundet med en stigning i adhærens. Værdier p<0,05 vil blive anset for at være signifikante.

Tidsplan:

Den foreslåede undersøgelse er planlagt til to år. Opfølgning på brugen af ​​den elektroniske dagbog vil tage op til et år og efterfølgende vil data blive analyseret.