Bruk av en elektronisk dagbok av personer med multippel sklerose

Multippel sklerose (MS) er den vanligste kroniske nevrologiske sykdommen som rammer unge voksne, og debuterer vanligvis i alderen 20-40 år. Kvinner rammes 3-4 ganger mer enn menn. Sykdommen er preget av 2 hovedfenotyper: relapsing-remitting eller progressive kurs.

MS er en kompleks multifaktoriell sykdom, med underliggende både genetiske og miljømessige faktorer. Ulike populasjoner har ulik mottakelighet (Compston og Coles 2008).

Klinisk funksjonshemming skyldes distraksjon av myelin i sentralnervesystemet (CNS) (hovedsakelig oligodendrocytter) på grunn av 3 prosesser (Franklin 2002; Franklin og Ffrench-Constant 2008; Frischer, Bramow et al. 2009):

1. Betennelse - immunceller med avvikende aktivitet invaderer hjernen og ryggmargen og forårsaker distraksjon av CNS myelin (prosess kalt demyelinisering og sekundær nevrodegenerasjon - aksonalt og nevronalt tap)
2. Primær nevrodegenerasjon (aksonalt og nevronalt tap) - uten fremtredende betennelse
3. Reparasjon - de inflammatoriske og nevrodegenerative prosessene følges av et forsøk fra CNS på å reparere - men denne delvise og ufullstendige reparasjonen er ofte grunnlaget for gjenværende mangler og funksjonshemming (Chandran, Hunt et al. 2008).

Disse prosessene forårsaker skade på CNS, hjerne og ryggmarg, noe som fører til mangler i flere nevrologiske systemer som motoriske, sensoriske, lukkemuskler, visuelle og kognitive.

MS diagnostiseres ved en klinisk evaluering av nevrologen i forbindelse med påvisning av betennelse i den hvite substansen i CNS gjennom MR.

Etter økt forståelse av sykdommen har det i løpet av de siste 10-15 årene kommet nye subkutane injeksjonsimmunterapier tilgjengelig (COPAXON / TEVA; Interferon -beta: Avonex. Betaferon og Rebif) og Tysabri-infusjon. Disse legemidlene kan gi bivirkninger i en slik grad at behandlingen kan måtte avbrytes. Nylig ble et oralt legemiddel Gilenya lansert på markedet, og ytterligere orale legemidler som Laquinimod og BG-12 (dimetylfumarat) er i forskjellige utviklingsfaser. Disse kan imidlertid dempe sykdommen (redusere antall tilbakefall per år), men kan ikke kurere den. Dessuten er de gunstige hos bare ~40 % av pasientene med tilbakefall. For tiden finnes det ingen behandlinger for pasienter med den progressive sykdommen - som har gradvis økt funksjonshemming (Murray 2006).

Intravenøse steroider er kortsiktig behandling for akutte tilbakefall. I tillegg til langsiktige immunmodulerende medikamenter, sykdomsmodifiserende legemidler (DMD), finnes det også legemidler som brukes for å lindre noen av MS-symptomene, som Provigil, for tretthet og Fampyra for forbedring av gangvansker.

Med det økende antallet medikamenter som er tilgjengelige for behandling av MS og dens symptomer, er evaluering av behandlingssuksess avgjørende, slik at den beste behandlingen kan tilpasses hver enkelt. For tiden finnes det ingen objektive verktøy for vurdering av behandlingseffektivitet. MR er en kostbar prosedyre som ikke tilfører mye informasjon utover den kliniske undersøkelsen. CSF (cervical spine fluid) er en invasiv og smertefull undersøkelse som kan hjelpe ved MS-diagnose, men som ikke er relatert til sykdomsforløpet. Behandlingsevaluering er hovedsakelig basert på to parametere: funksjonshemming (målt ved EDSS) og årlig tilbakefallsrate. Begge tiltakene har ulemper: 1) EDSS indikerer for det meste motorisk funksjonshemming og tar ikke hensyn til andre implikasjoner av sykdommen, som kognitive problemer og tretthet, 2) antall tilbakefall per år kan variere blant nevrologer, siden tilbakefall vanligvis kun med indikasjon til steroidbehandling tas i betraktning og steroidindikasjon varierer mellom nevrologer.

I løpet av de siste årene kan det noteres en økende involvering av pasienter i deres helsevesen. Helseorganisasjoner anerkjenner viktigheten av dette engasjementet både på grunn av en økende offentlig etterspørsel og fordi pasientinvolvering anses som positivt for helsesystemet, spesielt ved kroniske sykdommer.

Pasientrapportert utfall-PRO kan defineres som "evaluering av behandlingssuksess basert på pasientens synspunkt". Pasienten graderer intensiteten av symptomer relatert til sykdommen eller bivirkninger av behandlingen og rapporterer sitt generelle velvære ved hjelp av tiltak som helserelatert livskvalitet (HRQoL). PRO kan være et nyttig mål i behandlingsevaluering av noen grunner: For det første forventer pasienter i dag å vite om legemiddelbivirkninger ikke bare fra det medisinske personalets synspunkt, men også fra synspunktet til andre pasienter som tar legemidlet (Basch 2010). For det andre er en av de største utfordringene i dag i behandlingen av MS behandlingsoverholdelse. Det er vist at omtrent 50 % av pasientene avbryter sykdomsmodifiserende behandling før de fullfører to års behandling (Bruce og Lynch 2011). PRO kan bidra til å identifisere årsakene til manglende etterlevelse og tillate intervensjoner for forbedring av etterlevelse.

Hovedvanskene for å samle PRO er: 1) pasientens evne til å forholde seg til legen under et møte med alle relevante symptomer han hadde siden siste besøk, og 2) det faktum at pasientens rapport må sammenlignes med hans etterlevelse av terapi . Nylig har FDA, som anerkjenner viktigheten av bruken av PRO, grunnlagt et konsortium for å utvikle og evaluere PRO (Riazi 2006; Goldman 2010).

En elektronisk dagbok (e-dagbok) skreddersydd for personer med MS ble utviklet. Dagboken er en Internett-applikasjon som kan brukes via nettet eller iphones. Data om sykehistorie, legemiddelinntak, legemiddelbivirkninger og sykdomssymptomer (inkludert intensitet) kan legges inn av brukeren. Applikasjonen kan lage grafer basert på dataene som er lagt inn og sende påminnelser til brukerens e-post eller mobiltelefon. Det kan gi legen en fullstendig innsikt i pasientens etterlevelse og resultatene i henhold til pasientens syn.

En lignende dagbok for personer med epilepsi har blitt brukt av tusenvis av personer de siste to årene (https://my.epilepsy.com/irody/login-page.php) (Fisher 2010; Le 2011). I møte med viktigheten av pasientinvolvering i medisinske beslutninger og siden det ikke er objektive mål for behandlingssuksess ved multippel sklerose som kan brukes rutinemessig, kan en elektronisk dagbok bidra til evaluering av terapi, både når det gjelder effektivitet og sikkerhet.

Mål

Hovedmålene med denne studien er å vurdere bidraget fra bruken av en e-dagbok til personer med MS på:

1. Overholdelse av terapi;
2. Livskvalitet og kliniske utfall; og
3. Innsamling av data om sykdomssymptomer, behandlingsbivirkninger og PRO og dets relevans for klinisk beslutningstaking.

Et annet mål med denne studien er å vurdere e-dagbokens brukervennlighet.

Forskningshypotese Pasientbruk av elektronisk dagbok vil bidra til pasientens etterlevelse av behandlingen og til kliniske utfall og vil tillate innsamling av pålitelige data om symptomer, bivirkninger og behandlingsresultat fra pasientens synspunkt.

Oversikt over arbeidsplan:

MS-pasienter som besøker multippel sklerosesenteret ved Carmel Medical Center og blir behandlet med DMD eller symptomatiske legemidler for MS vil bli invitert til å delta i denne studien. Etter rekruttering og signering av et informert samtykke for studien, vil deltakerne bli randomisert i to grupper: den første, studiegruppen, vil ha tilgang til en e-dagbok for MS-pasienter i løpet av ett år, og vil parallelt fortsette å motta standard medisinsk følge opp. Den andre, kontrollgruppen, vil kun motta standard medisinsk behandling. Deltakere fra begge grupper vil bli bedt om å fylle ut spørreskjemaer om demografiske data, livskvalitet og terapitilslutning.

E-dagboken gjør det mulig å legge inn og hente data gjennom datamaskiner eller iPhones. Brukere kan legge inn data om medisiner, legebesøk, legemiddelbivirkninger, motta påminnelser og produsere grafiske og tekstlige rapporter av dataene som er lagt inn. Deltakerne vil bruke dagboken i ett år og detaljer om bruken vil automatisk samles inn. I slutten av denne perioden vil kliniske og personlige data for hver gruppe på baseline og etter ett år og for de to gruppene bli sammenlignet. Brukernes og medisinske teams tilfredshet med e-dagboken vil bli evaluert.

Studieplan:

Antall deltakere: 100 MS-pasienter.

MS-pasienter vil bli rekruttert gjennom MS-senterklinikken ved Carmel Medical Center etter å ha mottatt en forklaring fra prof. Miller, eller den behandlende nevrologen som er autorisert av prof. Miller til å gjøre det, om studiens mål og protokoll, og etter å ha signert et informert samtykke, inkludert frigjøring av Clalit Health Services fra ethvert ansvar angående informasjonssikkerhet. Deltakerne vil bli randomisert i to grupper: den første, studiegruppen, vil ha tilgang til en e-dagbok for MS-pasienter i løpet av ett år, og vil parallelt fortsette å motta standard medisinsk oppfølging. Den andre, kontrollgruppen, vil kun motta standard medisinsk behandling. Informasjon om deres personlige og familiære medisinske historie, inkludert data som demografiske og etnisitetsdata, data om røyke- og kostholdsvaner, vitamininntak, andre sykdommer, utdanning og yrke vil bli samlet inn fra begge grupper via "Personlig informasjon spørreskjema". Deltakerne vil også fylle ut spørreskjemaet MSTAQ (Multiple Sclerosis Treatment Adherence Questionnaire) om overholdelse av behandling ved baseline, etter 6 måneder og ett år, og MSQoL-54 (Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument) spørreskjema om livskvalitet ved baseline og etter ett år. Medisinsk personell vil fylle ut "Klinisk spørreskjema" som beskriver pasientens kliniske status før studien og det kliniske oppfølgingsspørreskjemaet" etter 6 måneder og ett år. Disse spørreskjemaene vil fylles ut i trykte skjemaer under deltakernes besøk på klinikken. Ved behov vil det også bli samlet inn data fra journaler. Data samlet inn gjennom deltakere og legeutfylte skjemaer og fra medisinske journaler vil bli lagret i en Excel- eller Access-database. I tillegg vil data om bruk av dagboken automatisk samles inn.

Bruk av elektronisk dagbok:

Deltakere i studiegruppen vil motta en kode for å få tilgang til e-dagboken via en datamaskin eller en iPhone. Deltakere som ikke har I-telefon kan få innvilget en for studieperioden. Dataene som legges inn i dagboken vil bli opprettholdt på en sikret Internett-server og vil ikke inneholde identifiserte data.

Dagboken kan samle inn data om:

• Medisinske data: informasjon om sykdommer, behandlinger og behandlende leger
• Dagbok: daglig rapport om legemiddelinntak, symptomer og deres intensitet og ytterligere relevante data
• Påminnelser: applikasjonen kan sende påminnelser om legemiddelinntak eller medisinske avtaler til mobiltelefoner eller e-poster
• Rapporter: tekstuelle og grafiske rapporter av dataene i dagboken kan lages E-dagboken er utviklet for pasientbruk og data som legges inn blir ikke automatisk åpnet av det medisinske personalet. Pasienter vil bli bedt om å ta med rapportene produsert av dagboken til sine medisinske avtaler. I tillegg vil pasienter bli bedt om å kontakte det medisinske personalet ved klinikken på telefon i tilfelle de føler endringer og/eller forverring i sin medisinske tilstand, som vanlig i vår klinikk. Deltakere i studiegruppen vil motta instruksjoner om hvordan de skal bruke dagboken og teknisk assistanse vil være tilgjengelig under studiet. Oppfølging av dagbokbruk vil ta 1 år. Medisinsk oppfølging av deltakere vil være som vanlig i MS-senteret for begge grupper.

Data om bruk av dagboken vil bli samlet inn direkte fra applikasjonen, inkludert:

• Antall innlegg
• Varighet på oppføringer
• Frekvens og bruksmønster
• Sider besøkt
• Tiden som gikk mellom en klinisk hendelse og rapport til det kliniske personalet
• Tilgang via datamaskin eller Iphone
• Overholdelse av behandling
• Klinisk relaterte data Deltakere som viser lav/ingen tilgang til applikasjonen vil bli kontaktet av det medisinske teamet og vil bli oppfordret til å bruke dagboken. Disse kontaktene vil bli tatt i betraktning under statistisk analyse.

Etter oppfølgingsperioden vil deltakerne i studiegruppen og det medisinske personalet fylle ut "Spørreskjema for dagbokevaluering" angående tilfredshet med verktøyet. Medisinsk personell vil fylle ut «Klinisk oppfølgingsspørreskjema» for de to gruppene.

Dataanalyse

I slutten av oppfølgingsperioden vil data innsamlet direkte fra søknaden og data fra spørreskjemaene bli analysert som følger:

1) Etterlevelse av behandling: I studiegruppen vil etterlevelse av behandling bli vurdert ved data registrert på e-dagboken og ved spørreskjema brukt på baseline, etter seks måneder og ett år. I kontrollgruppen vil etterlevelse av behandling kun bli vurdert ved hjelp av spørreskjemaer. Spørreskjemaer fra de to gruppene vil bli sammenlignet. I tillegg vil studiegruppens spørreskjema om etterlevelse sammenlignes med data om etterlevelse registrert i e-dagboken . 2) Helserelatert livskvalitet og kliniske utfall: Kliniske data som EDSS, antall tilbakefall og sykehusinnleggelser vil bli samlet inn av spørreskjemaer utfylt av det medisinske teamet. Livskvalitet vil bli vurdert av spørreskjemaer utfylt av de to gruppene på baseline og etter ett år, og resultatene vil bli sammenlignet. Siden pasienter kan be om å få besøke klinikken eller å ringe legeteamet utover vanlig oppfølging dersom de føler det er nødvendig, vil antallet av disse besøkene og samtalene i de to gruppene sammenlignes. 3) Data fanget i e-dagboken: Data som er lagt inn av studiegruppen i e-dagboken vil bli sammenlignet med data som er lagt inn i den elektroniske journalen av det medisinske teamet under regelmessig oppfølging av kontrollgruppen. Data fra begge grupper vil bli klassifisert i henhold til ulike parametere som: relatert til effekt eller sikkerhet av terapi, legerespons og fysiske eller emosjonelle symptomer. 4) E-dagbokbrukbarhet: Overholdelse av dagboken vil bli vurdert ut fra data om bruksmønsteret til hver enkelt deltaker. Tilfredsheten vil bli vurdert gjennom spørreskjemaer brukt både til pasienter og behandlende leger.

Etisk problemstilling:

Behandlingen vil ikke bli påvirket av deltakelse i studien. Datainnsamling og håndtering vil bli kodet for å sikre deltakernes personvern og vil bli håndtert av prof. Ariel Miller og hans autoriserte medarbeidere. Alle nøklene til kodene vil bli lagret. Deltakernes jevnlige oppfølging og klinikkbesøk vil fortsette.

Dataledelse:

Data samlet inn gjennom deltakere og legeutfylte skjemaer og fra medisinske journaler vil bli lagret i en Excel- eller Access-database. Databasen er passordbeskyttet, Prof Ariel Miller, og hans autoriserte ansatte er ansvarlige for oppdatering og dataverifisering.

Statistikk:

De kontinuerlige variablene vil bli presentert ved gjennomsnitt, median og standardavvik. De kategoriske variablene vil bli presentert i prosent. Forskjeller i demografiske og kliniske karakteristika mellom studiegruppen og kontrollgruppen vil bli vurdert ved å bruke Chi square test for de kategoriske variablene, uavhengig t-test eller Mann Whitney, etter behov, for de kontinuerlige variablene. Forskjeller i hver gruppe separat mellom baseline og etter 1 år vil bli vurdert ved hjelp av McNemar-testen for de kategoriske variablene, paret T-Test eller Wilcoxon paret test, etter behov, for de kontinuerlige variablene. I mer enn to tidspunkter vil Friedman-testen bli brukt. Multivariat logistisk regresjon vil bli brukt for å identifisere hvilke variabler som er uavhengig assosiert til en økning i etterlevelse. Verdier p<0,05 vil anses å være signifikante.

Rutetabell:

Den foreslåtte studien er planlagt for to år. Oppfølging av bruken av den elektroniske dagboken vil ta inntil ett år og etterpå vil dataene bli analysert.