開胸手術用筋弛緩剤を含まないレミフェンタニル

筋弛緩の管理は、手術状態の改善をもたらすため、胸部手術における必須の標準治療です。 「ファストトラック胸部麻酔」の概念では、手術中に十分な神経筋遮断を提供し、手術終了直後に正常な神経筋伝達を回復するために、短時間作用型または中間作用型の非脱分極性神経筋遮断薬の使用が必要です1。

しかし、新しい中間作用型神経筋遮断薬を使用した場合でも、麻酔患者の 30% ～ 60% では、長い回復時間と術後残存硬化 (PORC) が依然として問題となっています。2-3 PORC は胸部手術後に肺の誤嚥や呼吸不全4を引き起こす可能性があり、麻酔後治療室 (PACU) や入院期間が長くなる可能性があります。

修飾ガンマシクロデキストリンであるスガマデクスは、PORC の発生率を減らすための新しい観点を提供します 4 が、コストが非常に高いため、多くの国では入手できません 5。

したがって、迅速な心臓手術では、外科医が全体的に満足している限り、反復ボーラス注射や神経筋遮断薬の持続注入によって麻痺を維持する必要はないと思われます。6

筋弛緩剤を使用せずにレミフェンタニルを使用すると、優れた挿管条件が得られ、回復期間が短くなります。7 筋弛緩剤を使用しない気管挿管におけるレミフェンタニルの有効濃度範囲は 4.5 ～ 5.5 ng/ml です。8 レミフェンタニルとプロポフォールまたはセボフルランを併用する非筋弛緩剤（NMR）麻酔技術を使用すると、筋無力症患者における経胸骨切除術またはビデオ支援胸腺摘出術後の早期抜管が可能になります。9-10

神経筋疾患のない患者の開胸術中の手術条件に対する NMR 技術の使用はまだ研究されていません。

我々は、開胸術中の NMR 技術の使用は、神経筋遮断薬の標準的な使用と同等の手術状態に関連すると仮説を立てています。

担当する麻酔科医は失明していません。 すべての患者には、手術の前夜に 1 ～ 2 mg の経口ロラゼパムが前投与されます。

すべての患者に、標準モニター、状態および応答エントロピー (それぞれ SE および RE) が適用されます。 神経筋遮断は、4 連 (TOF) (Datex-Ohmeda Division、Instrumentarium Corporation、ヘルシンキ、フィンランド) で測定されます。 前腕は動きを妨げないように固定されています。 尺骨神経は、15 秒間隔で TOF 刺激 (200 μ秒間 60 mA) で手首の最大上を刺激されます。 ベースラインの単収縮振幅は、麻酔導入後に確立されます。 TOF 比は、4 番目の単収縮と最初の単収縮の間の比 (T4/T1) として記録されます。

橈骨動脈にはカテーテルが挿入されます。 正常体温は、強制空気加温ブランケットを使用することによって維持されます。 胸部硬膜外カテーテルまたは傍脊椎カテーテルが挿入されますが、研究結果への影響を避けるため、研究中に局所麻酔薬は注入されません。

麻酔技術は研究対象のすべての患者において標準化されています。 麻酔薬を投与する麻酔科医は転帰データの収集には関与しません。

事前酸素化後、プロポフォール 1.5 ～ 3 mg/kg と、TCI システム (Injectomat® TIVA Agilia、Fresenius Kabi) を使用して効果部位濃度 (Ce) 4 ng/mL のレミフェンタニルの標的制御注入 (TCI) を使用して麻酔を導入します。 、フランス)、SE 値が 50 未満、RE と SE の差が 10 未満、平均動脈血圧 (MAP) と心拍数がベースライン値の 20% 未満であることを達成します。 SE が >​​50、RE-SE 差が >10、MAP と心拍数が >20% の場合、プロポフォール 0.5 mg/kg を投与し、その後レミフェンタニル Ce を 0.5 ng/mL ずつ徐々に増加させ、最大 Ce を設定します。 6ng/ml。

麻酔は、SE 値を 50 未満、RE と SE の差を 10 未満に維持するために、0.7 ～ 1.5 のセボフルランの最小肺胞濃度 (MAC) で維持されます。

目標セボフルラン MAC ≧ 1.5 にもかかわらず、SE 値が 50 を超え、RE と SE の差が 10 を超え、MAP と心拍数がベースライン値の 20% を超える場合、レミフェンタニル Ce は 0.5 ng/mL 増加します。

SE が <50 で RE-SE の差が <10 の場合、セボフルラン MAC は最小 0.7 まで徐々に減少し、続いてレミフェンタニル Ce が 0.5 ng/mL ずつ徐々に減少し、最小 Ce は 1.5 ng/ml になります。 。

軽度の麻酔は、SE 値が 50 を超える、および/または MAP および HR 値がベースラインを 20% 超え、連続 3 分を超えて持続するエピソードとして定義されます。

患者の両肺 (TLV) は、空気中の吸気酸素分率 (FiO2) 0.4、1 回換気量 (VT) 8 mL/kg、吸気対呼気 (I:E) 比 1:2.5、および PEEP で機械換気されます。 5 cm H2O、1.5 ～ 1.7 l/min の新鮮ガス流量 (FGF)、および 35 ～ 45 mm Hg の PaCO2 を達成するように調整された呼吸数。

胸膜切開後、患者の従属肺は 6 mL/kg の TV で換気され、FiO2、I:E 比、PEEP、FGF、呼吸数は TLV 時と同様に維持され、非従属肺の内腔は空気に開放されたままになります。 。

血行力学的制御は、著者のプロトコルに従って標準化されています。

手術中、著者らは乳酸リンゲル液を 2 mL/kg/h の速度で投与します。 MAP が 60 mmHg まで低下した場合は、血漿タンパク質画分 5% を 250 mL 投与し、それでも不十分な場合は、尿量を維持するためにエフェドリン 5 mg またはノルエピネフリン 5 μg を反復静脈内投与します。 0.5 ml/kg/時間以上。 8 g/dL 以上のヘモグロビン濃度は赤血球濃縮物で補われます。

すべての外科的処置は、研究に対して盲検化された同じ外科医によって行われる。

臨床的に許容できない喉頭鏡検査および挿管状態、不良または極度に不良な手術状態、または SE 値が 50 未満であるにもかかわらず手術状態が突然悪化した場合、RE と SE の差が < 10、MAP および心拍数が <20% である場合ベースライン値の場合、シサトラクリウムは 0.1 mg/kg のボーラス用量で投与されます。

手術の終わりに、非依存性肺が再拡張され、手術前と同様に TLV が再開されます。 レミフェンタニルとセボフルランは、それぞれ胸部閉鎖と皮膚閉鎖（T0）後に中止されます。 筋弛緩剤グループでは、皮膚閉鎖中に TOF 比が 0.3 ～ 0.5 の範囲にある場合、50 μg/kg ネオスチグミンと 10 μg/kg グリコピロレートによって神経筋遮断が拮抗されます。

気管抜管は、すべての抜管基準（TOF 比 ≥ 0.9、自発換気、口頭指示に従う能力、開眼、ヘッドリフト ≥ 5 秒、およびハンドグリップ）が達成された場合に直ちに実行されます。

予備研究では、シサトラクリウムによる麻酔患者の手術状況に対する満足度を優れている（スコア 4）と評価した外科医の割合が 92.5% であることが示されました。 演繹的な検出力分析により、30 人の患者のサンプル サイズは、NMRT の使用中に良好な手術状態の割合の 30% の差を検出するのに十分な大きさであり、タイプ I 誤差は 0.05、検出力は 90% であることが示されました。 研究中に脱落した患者を補うために、さらに多くの患者（10％）を追加して、最終的なサンプルサイズを33患者にしました。