Remifentanil utan muskelavslappnande medel för torakotomi

Administrering av muskelavslappning är en väsentlig standard för vård vid thoraxkirurgi eftersom det orsakar en förbättring av kirurgiska tillstånd. Konceptet "Fast-track thoracal anesthesia" kräver användning av antingen kort eller medelverkande icke-depolariserande neuromuskulärt blockerande läkemedel, för att tillhandahålla en tillräcklig neuromuskulär blockad under operationen och för att återställa den normala neuromuskulära transmissionen omedelbart i slutet av operationen.1

Långa reverseringstider och postoperativ restkurarisering (PORC) är dock fortfarande ett problem hos 30 %-60 % av de sövda patienterna även med användning av nya medellångverkande neuromuskulära blockerare.2-3 PORC kan orsaka aspiration av lungorna och andningssvikt4 efter thoraxkirurgi som kan förlänga vårdenheten efter anestesi (PACU) och sjukhusvistelser.

Även om sugammadex, ett modifierat gamma-cyklodextrin, erbjuder nya perspektiv för att minska förekomsten av PORC4, är det inte tillgängligt i många länder på grund av dess mycket höga kostnad.5

Vid snabb hjärtkirurgi verkar det därför onödigt att upprätthålla förlamning genom upprepad bolusinjektion eller kontinuerlig infusion av neuromuskulära blockerare med övergripande kirurgers tillfredsställelse.6

Användningen av remifentanil utan muskelavslappnande medel ger utmärkta intuberingsförhållanden och kort återhämtningstid.7 Det effektiva koncentrationsintervallet för remifentanil för trakeal intubation utan muskelavslappnande medel är 4,5-5,5 ng/ml.8 Användningen av icke-muskelavslappnande (NMR) anestesitekniker med användning av remifentanil med antingen propofol eller sevofluran möjliggör tidig extubation efter transsternal eller videoassisterad tymektomi hos myasteniska patienter.9-10

Användningen av NMR-teknik på kirurgiska tillstånd under torakotomi hos patienter utan neuromuskulära sjukdomar har ännu inte studerats.

Vi antar att användningen av NMR-teknik under torakotomi kommer att vara associerad med jämförbara kirurgiska tillstånd med standardanvändningen av neuromuskulära blockerare.

Den behandlande narkosläkaren är inte förblindad. Alla patienter kommer att premedicineras med 1-2 mg oral lorazepam kvällen före operationen.

Hos alla patienter kommer standardmonitorer och tillstånds- och responsentropi (SE respektive RE) att tillämpas. Neuromuskulär blockad mäts med ett tåg av fyra (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsingfors, Finland). Underarmen är immobiliserad för att förhindra störande rörelser. Ulnarnerven stimuleras supramaximalt vid handleden med en TOF-stimuli (60 mA i 200 μs) med 15-sekunders intervall. Baslinjeryckningsamplituden fastställs efter induktion av anestesi. TOF-förhållandet registreras som förhållandet mellan den fjärde och den första ryckningen (T4/T1).

Den radiella artären är kateteriserad. Normotermi upprätthålls genom att använda varmluftsfiltar. En thorax epidural eller paravertebral kateter sätts in men inga lokalanestetika infunderas under studien för att undvika deras effekter på studieresultaten.

Anestesiteknik är standardiserad hos alla studerade patienter. Anestesiläkare som ger bedövningen kommer inte att vara inblandade i insamlingen av utfallsdata.

Efter försyresättning induceras anestesi med propofol 1,5-3 mg/kg och målkontrollerad infusion (TCI) av remifentanil vid en effektställekoncentration (Ce) på 4 ng/ml med hjälp av TCI-systemet (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Frankrike), för att uppnå SE-värdena under 50 och skillnaden mellan RE och SE under 10 och medelartärblodtrycket (MAP) och hjärtfrekvensen är <20 % av baslinjevärdena. När SE är >50 och RE-SE skillnaden är >10, och MAP och hjärtfrekvens är >20 %, administreras propofol 0,5 mg/kg följt av gradvisa ökningar av remifentanil Ce med 0,5 ng/ml med maximal Ce av 6 ng/ml.

Anestesin upprätthålls med 0,7-1,5 minsta alveolära koncentration (MAC) av sevofluran för att hålla SE-värdena under 50 och skillnaden mellan RE och SE under 10.

Remifentanil Ce kommer att ökas med 0,5 ng/ml när SE-värdena är > 50, skillnaden mellan RE och SE >10, och MAP och hjärtfrekvens är >20 % av baslinjevärdena trots ett mål för sevofluran MAC ≥ 1,5.

När SE är <50 och RE-SE skillnaden är <10, kommer sevofluran-MAC att minska gradvis till ett minimum av 0,7, följt av en gradvis minskning av remifentanil Ce med 0,5 ng/ml med ett minimum av Ce på 1,5 ng/ml .

Lätt anestesi definieras som en episod med SE-värden som överstiger 50 och/eller MAP- och HR-värden som överstiger baslinjen med 20 % och som varade i mer än 3 minuter i följd.

Patienternas två lungor (TLV) ventileras mekaniskt med en andel inandat syre (FiO2) på 0,4 i luft, tidalvolym (VT) på 8 mL/kg, förhållande mellan inandning och utandning (I:E) på 1:2,5 och PEEP på 5 cm H2O, färskgasflöde (FGF) på 1,5-1,7 l/min, och andningsfrekvens justerad för att uppnå en PaCO2 på 35-45 mm Hg.

Efter pleurotomi ventileras patientens beroende lunga med en TV på 6 mL/kg och FiO2, I:E-förhållande, PEEP, FGF och andningsfrekvens bibehålls som under TLV och lumen i den icke-beroende lungan lämnas öppen för luft .

Hemodynamisk kontroll är standardiserad enligt författarnas protokoll.

Under operationen kommer författarna att administrera Ringers laktatlösning i en hastighet av 2 ml/kg/h. Om MAP sjunker till 60 mmHg kommer 250 ml plasmaproteinfraktion 5 % att administreras, och om detta inte räcker kommer upprepade doser av intravenöst efedrin 5 mg eller noradrenalin 5 µg att administreras för att bibehålla urinproduktionen. lika med eller större än 0,5 ml/kg/timme. En hemoglobinkoncentration på 8 g/dL eller mer kompenseras med koncentrat av röda blodkroppar.

Alla kirurgiska ingrepp kommer att utföras av samma kirurger som är blinda för studien.

Vid kliniskt oacceptabel laryngoskopi och intuberande tillstånd, dåliga eller extremt dåliga kirurgiska tillstånd, eller en plötslig försämring av kirurgiska tillstånd trots SE-värdena under 50, är ​​skillnaden mellan RE och SE < 10, MAP och hjärtfrekvens <20 % av baslinjevärdena ges cisatracurium i en bolusdos på 0,1 mg/kg.

I slutet av operationen återexpanderas den icke-beroende lungan, TLV återupptas som före operationen. Remifentanil och sevofluran kommer att avbrytas efter bröstförslutning respektive hudförslutning (T0). I gruppen muskelavslappnande medel, under hudtillslutning, när TOF-förhållandet varierade mellan 0,3 och 0,5, antagoniseras den neuromuskulära blockaden med 50 µg/kg neostigmin och 10 µg/kg glykopyrrolat.

Trakeal extubation kommer att utföras omedelbart när alla extubationskriterier uppnåddes (TOF-kvot ≥ 0,9, spontan ventilation, förmågan att följa verbala kommandon, ögonöppning, huvudlyft ≥ 5 s och handgrepp).

En pilotstudie visade att andelen kirurger som bedömde sin tillfredsställelse med kirurgiska tillstånd som utmärkt (Poäng 4) hos sövda patienter med cisatracurium var 92,5 %. A priori effektanalys indikerade att en provstorlek på 30 patienter var tillräckligt stor för att upptäcka en 30% skillnad i andelen utmärkta operationsförhållanden, under användningen av NMRT, ett typ I-fel på 0,05 och en effekt på 90%. Vi lade till fler patienter (10 %) för en slutlig urvalsstorlek på 33 patienter för att kompensera patienter som hoppade av under studien.