Remifentanilo Sin Relajante Muscular para Toracotomía

La administración de la relajación muscular es un estándar de atención esencial en la cirugía torácica, ya que provoca una mejora de las condiciones quirúrgicas. El concepto de "anestesia torácica de vía rápida" requiere el uso de fármacos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes de acción corta o intermedia, para proporcionar un bloqueo neuromuscular suficiente durante la cirugía y restaurar la transmisión neuromuscular normal inmediatamente al final de la cirugía.1

Sin embargo, los tiempos de reversión prolongados y la curarización residual posoperatoria (PORC) siguen siendo un problema en el 30%-60% de los pacientes anestesiados, incluso con el uso de nuevos bloqueadores neuromusculares de acción intermedia.2-3 La PORC podría causar aspiración de los pulmones e insuficiencia respiratoria4 después de la cirugía torácica que puede prolongar la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y en el hospital.

Aunque el sugammadex, una gamma-ciclodextrina modificada, ofrece nuevas perspectivas para reducir la incidencia de PORC4, no está disponible en muchos países debido a su costo significativamente alto.5

Por lo tanto, en la cirugía cardíaca de vía rápida parece innecesario mantener la parálisis mediante inyecciones repetidas en bolo o infusión continua de bloqueadores neuromusculares con satisfacción general de los cirujanos.6

El uso de remifentanilo sin relajantes musculares proporciona excelentes condiciones de intubación y corta duración de la recuperación7. El rango de concentración eficaz de remifentanilo para la intubación traqueal sin relajante muscular es de 4,5-5,5 ng/ml8. El uso de técnicas anestésicas no relajantes musculares (RMN) utilizando remifentanilo con propofol o sevoflurano permite la extubación precoz tras timectomía transesternal o videoasistida en pacientes miasténicos9-10.

El uso de la técnica de RMN sobre las condiciones quirúrgicas durante la toracotomía en pacientes sin enfermedades neuromusculares aún no ha sido estudiado.

Presumimos que el uso de la técnica de RMN durante la toracotomía se asociará con condiciones quirúrgicas comparables con el uso estándar de bloqueadores neuromusculares.

El anestesiólogo tratante no está cegado. Todos los pacientes serán premedicados con 1-2 mg de lorazepam oral la noche anterior a la cirugía.

En todos los pacientes se aplicarán monitores estándar y entropía de estado y respuesta (SE y RE, respectivamente). El bloqueo neuromuscular se mide con un tren de cuatro (TOF) (División Datex-Ohmeda, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia). El antebrazo se inmoviliza para evitar interferencias en los movimientos. El nervio cubital se estimulará supramáximamente en la muñeca con estímulos TOF (60 mA durante 200 μs) a intervalos de 15 segundos. La amplitud de la contracción inicial se establece después de la inducción de la anestesia. La relación TOF se registra como la relación entre la cuarta y la primera contracción (T4/T1).

Se cateteriza la arteria radial. La normotermia se mantiene mediante el uso de mantas térmicas de aire forzado. Se inserta un catéter epidural torácico o paravertebral, pero no se infunden anestésicos locales durante el estudio para evitar sus efectos sobre los resultados del estudio.

La técnica anestésica está estandarizada en todos los pacientes estudiados. Los anestesiólogos que administran el anestésico no participarán en la recopilación de datos de resultados.

Tras la preoxigenación, se induce la anestesia con propofol 1,5-3 mg/kg e infusión controlada por objetivo (TCI) de remifentanilo a una concentración en el sitio efecto (Ce) de 4 ng/mL mediante el sistema TCI (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Francia), para alcanzar los valores de SE por debajo de 50 y la diferencia entre RE y SE por debajo de 10 y la presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca son <20 % de los valores basales. Cuando el SE es >50 y la diferencia RE-SE es >10, y la PAM y la frecuencia cardíaca son >20%, se administra propofol 0,5 mg/kg seguido de aumentos graduales de Ce de remifentanilo en 0,5 ng/mL con un Ce máximo de 6 ng/ml.

La anestesia se mantiene con una concentración alveolar mínima (MAC) de sevoflurano de 0,7-1,5 para mantener los valores de SE por debajo de 50 y la diferencia entre RE y SE por debajo de 10.

La Ce de remifentanilo aumentará en 0,5 ng/mL cuando los valores de SE sean > 50, la diferencia entre RE y SE > 10, y la PAM y la frecuencia cardíaca sean > 20 % de los valores basales a pesar de una CAM objetivo de sevoflurano ≥ 1,5.

Cuando el SE es <50 y la diferencia RE-SE es <10, la CAM de sevoflurano se reducirá gradualmente hasta un mínimo de 0,7, seguida de disminuciones graduales de la Ce de remifentanilo en 0,5 ng/ml con una Ce mínima de 1,5 ng/ml .

La anestesia ligera se define como un episodio con valores de SE superiores a 50 y/o valores de PAM y FC que superan la línea de base en un 20 % y que duran más de 3 min consecutivos.

Los dos pulmones (TLV) de los pacientes son ventilados mecánicamente con fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,4 en aire, volumen corriente (VT) de 8 mL/kg, relación inspiratoria a espiratoria (I:E) de 1:2,5 y PEEP de 5 cm H2O, flujo de gas fresco (FGF) de 1,5-1,7 l/min y frecuencia respiratoria ajustada para alcanzar una PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Después de la pleurotomía, el pulmón dependiente del paciente se ventila con una TV de 6 ml/kg y la FiO2, la relación I:E, la PEEP, el FGF y la frecuencia respiratoria se mantienen como durante TLV y la luz del pulmón no dependiente se deja abierta al aire. .

El control hemodinámico está estandarizado según el protocolo de los autores.

Durante la cirugía, los autores administrarán solución de Lactato de Ringer a razón de 2 mL/kg/h. Si la PAM desciende a 60 mmHg, se administrarán 250 mL de fracción proteica plasmática al 5% y, si esto no es suficiente, se administrarán dosis repetidas de efedrina 5 mg o norepinefrina 5 µg por vía intravenosa para mantener la diuresis. igual o superior a 0,5 ml/kg/hora. Una concentración de hemoglobina de 8 g/dl o mayor se compensa con concentrados de glóbulos rojos.

Todos los procedimientos quirúrgicos serán realizados por los mismos cirujanos que están cegados para el estudio.

En el caso de condiciones de intubación y laringoscopia clínicamente inaceptables, condiciones quirúrgicas malas o extremadamente malas, o un deterioro repentino de las condiciones quirúrgicas a pesar de los valores de SE por debajo de 50, la diferencia entre RE y SE < 10, la PAM y la frecuencia cardíaca son < 20 %. de los valores basales, el cisatracurio se administra en bolo de 0,1 mg/kg.

Al final de la cirugía, el pulmón no dependiente se vuelve a expandir, el TLV se reanuda como antes de la cirugía. El remifentanilo y el sevoflurano se suspenderán después del cierre del tórax y el cierre de la piel (T0), respectivamente. En el grupo de Relajantes Musculares, durante el cierre de la piel, cuando el índice TOF osciló entre 0,3 y 0,5, el bloqueo neuromuscular se antagoniza con 50 µg/kg de neostigmina y 10 µg/kg de glicopirrolato.

La extubación traqueal se realizará inmediatamente cuando se cumplan todos los criterios de extubación (relación TOF ≥ 0,9, ventilación espontánea, capacidad de seguir órdenes verbales, apertura de los ojos, elevación de la cabeza ≥ 5 s y agarre manual).

Un estudio piloto mostró que la proporción de cirujanos que calificaron su satisfacción con las condiciones quirúrgicas como excelente (Puntuación 4) en pacientes anestesiados con cisatracurio fue del 92,5%. Un análisis de potencia a priori indicó que un tamaño de muestra de 30 pacientes era lo suficientemente grande para detectar una diferencia del 30 % en la proporción de condiciones quirúrgicas excelentes, durante el uso de NMRT, un error tipo I de 0,05 y una potencia del 90 %. Agregamos más pacientes (10 %) para un tamaño de muestra final de 33 pacientes para compensar el abandono de los pacientes durante el estudio.