Remifentanil sem relaxante muscular para toracotomia

A administração de relaxamento muscular é padrão de cuidado essencial em cirurgia torácica, pois causa uma melhora das condições cirúrgicas. O conceito de "anestesia torácica de via rápida" requer o uso de drogas bloqueadoras neuromusculares não despolarizantes de ação curta ou intermediária, para fornecer um bloqueio neuromuscular suficiente durante a cirurgia e restaurar a transmissão neuromuscular normal imediatamente no final da cirurgia.1

No entanto, tempos de reversão longos e curarização residual pós-operatória (PORC) ainda são um problema em 30%-60% dos pacientes anestesiados, mesmo com o uso de novos bloqueadores neuromusculares de ação intermediária.2-3 A CRPO pode causar aspiração dos pulmões e insuficiência respiratória4 após cirurgia torácica, o que pode prolongar a internação na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) e no hospital.

Embora sugamadex, uma gama-ciclodextrina modificada, ofereça novas perspectivas para reduzir a incidência de PORC,4 não está disponível em muitos países devido ao seu custo significativamente alto.5

Portanto, em cirurgia cardíaca acelerada, parece desnecessário manter a paralisia por injeção repetitiva de bolus ou infusão contínua de bloqueadores neuromusculares com satisfação geral dos cirurgiões.6

O uso de remifentanil sem relaxantes musculares proporciona excelentes condições de intubação e curta duração de recuperação.7 A faixa de concentração efetiva de remifentanil para intubação traqueal sem relaxante muscular é de 4,5-5,5 ng/ml.8 O uso de técnicas anestésicas não relaxantes musculares (NMR) usando remifentanil com propofol ou sevoflurano permite a extubação precoce após timectomia transesternal ou videoassistida em pacientes miastênicos.9-10

O uso da técnica de RMN nas condições cirúrgicas durante a toracotomia em pacientes sem doenças neuromusculares ainda não foi estudado.

Nossa hipótese é que o uso da técnica de RMN durante a toracotomia estará associado a condições cirúrgicas comparáveis ​​com o uso padrão de bloqueadores neuromusculares.

O anestesiologista responsável não está cego. Todos os pacientes serão pré-medicados com 1-2 mg de lorazepam oral na noite anterior à cirurgia.

Em todos os pacientes, serão aplicados monitores padrão e entropia de estado e resposta (SE e RE, respectivamente). O bloqueio neuromuscular é medido com um trem de quatro (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinque, Finlândia). O antebraço é imobilizado para evitar movimentos interferentes. O nervo ulnar será estimulado supramaximalmente no punho com estímulos TOF (60 mA por 200 μs) em intervalos de 15 segundos. A amplitude de contração basal é estabelecida após a indução da anestesia. A relação TOF é registrada como relação entre a quarta e a primeira contração (T4/T1).

A artéria radial é cateterizada. A normotermia é mantida usando cobertores de aquecimento de ar forçado. Um cateter peridural ou paravertebral torácico é inserido, mas nenhum anestésico local é infundido durante o estudo para evitar seus efeitos nos resultados do estudo.

A técnica anestésica é padronizada em todos os pacientes estudados. Os anestesiologistas que administram o anestésico não estarão envolvidos na coleta de dados dos resultados.

Após a pré-oxigenação, a anestesia é induzida com propofol 1,5-3 mg/kg e infusão alvo-controlada (TCI) de remifentanil em uma concentração no local de efeito (Ce) de 4 ng/mL usando o sistema TCI (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , França), para atingir os valores SE abaixo de 50 e a diferença entre RE e SE abaixo de 10 e a pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca são <20% dos valores basais. Quando o SE é > 50 e a diferença RE-SE é > 10, e o MAP e a frequência cardíaca são > 20%, administra-se propofol 0,5 mg/kg seguido de aumentos graduais de remifentanil Ce em 0,5 ng/mL com Ce máximo de 6 ng/ml.

A anestesia é mantida com 0,7-1,5 concentração alveolar mínima (CAM) de sevoflurano para manter os valores SE abaixo de 50 e a diferença entre RE e SE abaixo de 10.

A Ce de remifentanil será aumentada em 0,5 ng/mL quando os valores SE forem > 50, a diferença entre RE e SE >10, e a PAM e a frequência cardíaca forem > 20% dos valores basais, apesar de um alvo de sevoflurano MAC ≥ 1,5.

Quando o SE for <50 e a diferença RE-SE for <10, a CAM do sevoflurano diminuirá gradualmente para um mínimo de 0,7, seguida de reduções graduais no remifentanil Ce em 0,5 ng/mL com um Ce mínimo de 1,5 ng/ml .

A anestesia leve é ​​definida como um episódio com valores de SE que excedem 50 e/ou valores de PAM e FC que excedem a linha de base em 20% e que dura mais de 3 minutos consecutivos.

Os dois pulmões (TLV) dos pacientes são ventilados mecanicamente com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,4 no ar, volume corrente (VT) de 8 mL/kg, relação inspiratória para expiratória (I:E) de 1:2,5 e PEEP de 5 cm H2O, fluxo de gás fresco (FGF) de 1,5-1,7 l/min e frequência respiratória ajustada para atingir uma PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Após a pleurotomia, o pulmão dependente do paciente é ventilado com um TV de 6 mL/kg e FiO2, relação I:E, PEEP, FGF e frequência respiratória são mantidos como durante o TLV e o lúmen do pulmão não dependente é deixado aberto ao ar .

O controle hemodinâmico é padronizado de acordo com o protocolo dos autores.

Durante a cirurgia, os autores administrarão solução de Ringer com lactato a uma taxa de 2 mL/kg/h. Se a PAM cair para 60 mmHg, serão administrados 250 mL de fração protéica plasmática 5% e, se não for suficiente, serão administradas doses repetidas de efedrina 5 mg ou norepinefrina 5 µg endovenosos para manter o débito urinário a ser igual ou superior a 0,5 ml/kg/hora. Uma concentração de hemoglobina de 8 g/dL ou superior é compensada com concentrados de glóbulos vermelhos.

Todos os procedimentos cirúrgicos serão realizados pelos mesmos cirurgiões cegos para o estudo.

No caso de laringoscopia e condições de intubação clinicamente inaceitáveis, condições cirúrgicas ruins ou extremamente ruins, ou uma deterioração repentina das condições cirúrgicas, apesar dos valores SE abaixo de 50, a diferença entre RE e SE < 10, o MAP e a frequência cardíaca são < 20% dos valores basais, o cisatracúrio é administrado em dose em bolus de 0,1 mg/kg.

Ao final da cirurgia, o pulmão não dependente é reexpandido, o TLV é retomado como antes da cirurgia. O remifentanil e o sevoflurano serão suspensos após o fechamento do tórax e fechamento da pele (T0), respectivamente. No grupo Relaxante Muscular, durante o fechamento da pele, quando a relação TOF variou entre 0,3 e 0,5, o bloqueio neuromuscular é antagonizado com 50 µg/kg de neostigmina e 10 µg/kg de glicopirrolato.

A extubação traqueal será realizada imediatamente quando todos os critérios de extubação forem alcançados (relação TOF ≥ 0,9, ventilação espontânea, capacidade de seguir comandos verbais, abertura dos olhos, elevação da cabeça ≥ 5 s e preensão manual).

Um estudo piloto mostrou que a proporção de cirurgiões que avaliaram sua satisfação com as condições cirúrgicas como excelente (escore 4) em pacientes anestesiados com cisatracúrio foi de 92,5%. A análise de poder a priori indicou que uma amostra de 30 pacientes era suficientemente grande para detectar uma diferença de 30% na proporção de excelentes condições operatórias, durante o uso da TNM, um erro tipo I de 0,05 e um poder de 90%. Adicionamos mais pacientes (10%) para um tamanho de amostra final de 33 pacientes para compensar o abandono dos pacientes durante o estudo.