개흉술을 위한 근육이완제 없는 레미펜타닐

흉부외과에서 근육이완제는 수술적 상태를 호전시키기 때문에 필수적인 관리기준이다. "빠른 추적 흉부 마취"의 개념은 수술 중에 충분한 신경근 차단을 제공하고 수술 종료 시 정상적인 신경근 전달을 즉시 복원하기 위해 단기 또는 중간 작용 비탈분극성 신경근 차단 약물의 사용을 필요로 합니다.1

그러나 새로운 중간형 신경근차단제를 사용해도 마취 환자의 30~60%에서 긴 역전 시간과 수술 후 잔존 경화(PORC)가 여전히 문제가 된다.2-3 PORC는 마취 후 치료실(PACU) 및 입원 기간을 연장할 수 있는 흉부 수술 후 폐 흡인 및 호흡 부전4을 유발할 수 있습니다.

수정된 감마-시클로덱스트린인 sugammadex는 PORC 발생률을 줄이기 위한 새로운 관점을 제공하지만4 상당히 높은 비용 때문에 많은 국가에서 사용할 수 없습니다.5

따라서 고속심장수술에서는 반복적인 볼루스 주사나 신경근차단제의 지속적인 주입으로 마비상태를 유지할 필요가 없어 외과 의사의 만족도가 높다.6

근이완제 없이 remifentanil을 사용하면 우수한 삽관 조건과 짧은 회복 기간을 제공합니다.7 근육 이완제 없이 기관 삽관을 위한 remifentanil의 유효 농도 범위는 4.5-5.5 ng/ml입니다.8 프로포폴 또는 세보플루란과 함께 레미펜타닐을 사용하는 비근이완제(NMR) 마취 기술을 사용하면 중증 근무력증 환자에서 경흉골 또는 비디오 보조 흉선 절제술 후 조기 발관이 가능합니다.9-10

신경근 질환이 없는 환자의 개흉술 중 수술 조건에 대한 NMR 기술의 사용은 아직 연구되지 않았습니다.

우리는 개흉술 동안 NMR 기술의 사용이 신경근 차단제의 표준 사용과 유사한 수술 조건과 연관될 것이라는 가설을 세웁니다.

담당 마취과 의사는 눈이 멀지 않습니다. 모든 환자는 수술 전날 밤에 경구용 로라제팜 1~2mg을 사전투약합니다.

모든 환자에서 표준 모니터, 상태 및 반응 엔트로피(각각 SE 및 RE)가 적용됩니다. 신경근 차단은 TOF(train-of-four)(핀란드 헬싱키에 소재한 Instrumentarium Corporation의 Datex-Ohmeda Division)로 측정됩니다. 팔뚝은 움직임을 방해하지 않도록 고정됩니다. 척골 신경은 15초 간격으로 TOF 자극(200μsec 동안 60mA)으로 손목에서 최대로 자극됩니다. 기준 연축 진폭은 마취 유도 후 설정됩니다. TOF 비율은 네 번째 경련과 첫 번째 경련 사이의 비율(T4/T1)로 기록됩니다.

요골 동맥을 카테터 삽입합니다. 강제 공기 보온 담요를 사용하여 정상체온을 유지합니다. 흉부 경막 외 또는 척추 주위 카테터가 삽입되지만 연구 결과에 미치는 영향을 피하기 위해 연구 중에 국소 마취제가 주입되지 않습니다.

마취 기술은 모든 연구 환자에서 표준화되었습니다. 마취를 하는 마취 전문의는 결과 데이터 수집에 관여하지 않습니다.

전산소화 후, 프로포폴 1.5-3 mg/kg 및 TCI 시스템(Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , 프랑스), 50 미만의 SE 값과 10 미만의 RE와 SE의 차이, 평균 동맥 혈압(MAP) 및 심박수가 기준선 값의 20% 미만입니다. SE가 >50이고 RE-SE 차이가 >10이고 MAP 및 심박수가 >20%인 경우, 프로포폴 0.5mg/kg을 투여한 후 최대 Ce를 사용하여 remifentanil Ce를 0.5ng/mL까지 점진적으로 증가시킵니다. 6ng/ml.

SE 값을 50 미만으로 유지하고 RE와 SE의 차이를 10 미만으로 유지하기 위해 sevoflurane의 0.7-1.5 최소 폐포 농도(MAC)로 마취를 유지합니다.

Remifentanil Ce는 SE 값이 > 50이고, RE와 SE의 차이가 >10이고, 목표 sevoflurane MAC ≥ 1.5에도 불구하고 MAP와 심박수가 기준 값의 >20%인 경우 0.5ng/mL 증가합니다.

SE가 50 미만이고 RE-SE 차이가 10 미만인 경우, sevoflurane MAC은 최소 0.7로 점진적으로 감소한 다음 remifentanil Ce는 0.5 ng/mL, 최소 Ce는 1.5 ng/ml로 점진적으로 감소합니다. .

가벼운 마취는 SE 값이 50을 초과하고/하거나 MAP 및 HR 값이 기준선을 20% 초과하고 연속 3분 이상 지속되는 에피소드로 정의됩니다.

환자의 두 폐(TLV)는 공기 중 흡기 산소 비율(FiO2) 0.4, 일회 호흡량(VT) 8mL/kg, 흡기 대 호기(I:E) 비율 1:2.5 및 PEEP로 기계 환기됩니다. 5 cm H2O, 1.5-1.7 l/min의 신선 가스 흐름(FGF), 35-45 mm Hg의 PaCO2를 달성하도록 조정된 호흡수.

흉막절개 후, 환자의 의존 폐는 6 mL/kg의 TV로 환기되고 FiO2, I:E 비율, PEEP, FGF 및 호흡수는 TLV 동안과 같이 유지되고 비의존 폐의 내강은 공기에 개방된 상태로 유지됩니다. .

혈역학 제어는 저자의 프로토콜에 따라 표준화됩니다.

수술 중 저자는 Lactated Ringer 용액을 2mL/kg/h의 속도로 투여합니다. MAP가 60 mmHg 이하로 떨어지면 혈장단백 5% 분획 250 mL를 투여하고, 이것이 충분하지 않은 경우 ephedrine 5 mg 또는 norepinephrine 5 µg을 반복 정맥주사하여 소변량을 일정하게 유지한다. 0.5 ml/kg/시간 이상. 8g/dL 이상의 헤모글로빈 농도는 적혈구 농축액으로 보상됩니다.

모든 수술 절차는 연구를 위해 맹검된 동일한 외과의에 의해 수행될 것입니다.

임상적으로 허용되지 않는 후두경 검사 및 삽관 조건, 열악하거나 극히 열악한 수술 조건 또는 SE 값이 50 미만임에도 불구하고 수술 조건이 갑자기 악화된 경우, RE와 SE < 10의 차이, MAP 및 심박수 < 20% 기준선 값 중 cisatracurium은 0.1mg/kg의 일시 투여량으로 투여됩니다.

수술이 끝나면 비의존성 폐가 다시 확장되고 TLV는 수술 전과 같이 재개됩니다. remifentanil과 sevoflurane은 각각 가슴 봉합과 피부 봉합(T0) 후에 중단됩니다. 근육이완제 그룹에서 피부 봉합 동안 TOF 비율이 0.3~0.5 범위일 때 신경근 차단은 50µg/kg의 네오스티그민과 10µg/kg의 글리코피롤레이트로 길항됩니다.

기관 발관은 모든 발관 기준(TOF 비율 ≥ 0.9, 자발적 환기, 구두 명령을 따르는 능력, 눈 뜨기, 머리 들기 ≥ 5초 및 손 잡기)이 달성되면 즉시 수행됩니다.

파일럿 연구에 따르면 cisatracurium으로 마취된 환자에서 수술 조건에 대한 만족도를 우수(점수 4)로 평가한 외과 의사의 비율은 92.5%였습니다. 선험적 검정력 분석 결과, 30명의 환자를 대상으로 한 표본 크기는 NMRT를 사용하는 동안 우수한 수술 조건의 비율에서 30%의 차이를 감지할 수 있을 만큼 충분히 컸으며, 제1종 오류는 0.05, 검정력은 90%였습니다. 연구 중에 탈락한 환자를 보상하기 위해 33명의 최종 표본 크기에 더 많은 환자(10%)를 추가했습니다.