Remifentanil uden muskelafslappende middel til Thorakotomi

Administration af muskelafslapning er væsentlig standard for pleje i thoraxkirurgi, da det forårsager en forbedring af kirurgiske tilstande. Konceptet "Fast-track thorax anæstesi" kræver brug af enten kort eller mellemlangt virkende ikke-depolariserende neuromuskulært blokerende lægemidler, for at give en tilstrækkelig neuromuskulær blokade under operationen og for at genoprette den normale neuromuskulære transmission umiddelbart efter operationen.1

Lange reverseringstider og postoperativ residual curarization (PORC) er dog stadig et problem hos 30 %-60 % af de bedøvede patienter, selv ved brug af nye mellemvirkende neuromuskulære blokkere.2-3 PORC kan forårsage aspiration af lungerne og respirationssvigt4 efter thoraxkirurgi, der kan forlænge post anesthesia care unit (PACU) og hospitalsophold.

Selvom sugammadex, et modificeret gamma-cyclodextrin, tilbyder nye perspektiver til at reducere forekomsten af ​​PORC4, er det ikke tilgængeligt i mange lande på grund af dets betydeligt høje omkostninger.5

I fast-track hjertekirurgi forekommer det derfor unødvendigt at opretholde lammelse ved gentagne bolusinjektion eller kontinuerlig infusion af neuromuskulære blokkere med kirurgers overordnede tilfredshed.6

Brugen af ​​remifentanil uden muskelafslappende midler giver fremragende intuberingsbetingelser og kort restitutionsvarighed.7 Det effektive koncentrationsområde for remifentanil til tracheal intubation uden muskelafslappende middel er 4,5-5,5 ng/ml.8 Anvendelsen af ​​ikke-muskelafslappende (NMR) anæstesiteknikker ved brug af remifentanil med enten propofol eller sevofluran tillader tidlig ekstubation efter transsternal eller videoassisteret thymektomi hos myastheniske patienter.9-10

Anvendelsen af ​​NMR-teknik på de kirurgiske tilstande under torakotomi hos patienter uden neuromuskulære sygdomme er endnu ikke undersøgt.

Vi antager, at brugen af ​​NMR-teknik under torakotomi vil være forbundet med sammenlignelige kirurgiske tilstande med standardbrugen af ​​neuromuskulære blokkere.

Den behandlende anæstesilæge er ikke blindet. Alle patienter vil blive præmedicineret med 1-2 mg oral lorazepam natten før operationen.

Hos alle patienter vil standardmonitorer og tilstands- og responsentropi (henholdsvis SE og RE) blive anvendt. Neuromuskulær blokade måles med et tog af fire (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finland). Underarmen er immobiliseret for at forhindre forstyrrende bevægelser. Ulnarnerven vil blive stimuleret supramaksimalt ved håndleddet med en TOF-stimuli (60 mA i 200 μs) med 15-sekunders intervaller. Baseline twitch amplitude etableres efter induktion af anæstesi. TOF-forholdet registreres som forholdet mellem det fjerde og det første ryk (T4/T1).

Den radiale arterie er kateteriseret. Normotermi opretholdes ved at bruge varmetæpper med tvungen luft. Et thorax epiduralt eller paravertebralt kateter indsættes, men der infunderes ingen lokalbedøvelsesmidler under undersøgelsen for at undgå deres virkninger på undersøgelsesresultaterne.

Anæstesiteknik er standardiseret hos alle undersøgte patienter. Anæstesilæger, der giver bedøvelsen, vil ikke være involveret i indsamlingen af ​​udfaldsdata.

Efter præoxygenering induceres anæstesi ved hjælp af propofol 1,5-3 mg/kg og målstyret infusion (TCI) af remifentanil ved en effektstedskoncentration (Ce) på 4 ng/ml ved hjælp af TCI-systemet (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Frankrig), for at opnå SE-værdierne under 50 og forskellen mellem RE og SE under 10 og det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) og hjertefrekvens er <20 % af basislinjeværdierne. Når SE er >50, og RE-SE forskellen er >10, og MAP og hjertefrekvens er >20 %, administreres propofol 0,5 mg/kg efterfulgt af gradvise stigninger i remifentanil Ce med 0,5 ng/ml med en maksimal Ce på 6 ng/ml.

Anæstesi opretholdes med 0,7-1,5 minimum alveolær koncentration (MAC) af sevofluran for at holde SE-værdierne under 50 og forskellen mellem RE og SE under 10.

Remifentanil Ce vil blive øget med 0,5 ng/mL, når SE-værdierne er > 50, forskellen mellem RE og SE >10, og MAP og hjertefrekvens er >20 % af baseline-værdierne på trods af et mål for sevofluran MAC ≥ 1,5.

Når SE er <50, og RE-SE forskellen er <10, vil sevofluran MAC gradvist blive reduceret til et minimum på 0,7, efterfulgt af gradvise fald i remifentanil Ce med 0,5 ng/mL med et minimum Ce på 1,5 ng/ml .

Let anæstesi er defineret som en episode med SE-værdier, der overstiger 50 og/eller MAP- og HR-værdier, der overstiger baseline med 20 %, og som varede i mere end 3 på hinanden følgende min.

Patienternes to lunger (TLV) ventileres mekanisk med en fraktion af indåndet ilt (FiO2) på 0,4 i luft, tidalvolumen (VT) på 8 ml/kg, forhold mellem indånding og eksspiration (I:E) på 1:2,5 og PEEP på 5 cm H2O, frisk gasflow (FGF) på 1,5-1,7 l/min og respirationshastighed justeret for at opnå en PaCO2 på 35-45 mm Hg.

Efter pleurotomi ventileres patientens afhængige lunge med et TV på 6 mL/kg og FiO2, I:E-forhold, PEEP, FGF og respirationsfrekvens opretholdes som under TLV, og lumen i den ikke-afhængige lunge efterlades åben til luft .

Hæmodynamisk kontrol er standardiseret i henhold til forfatternes protokol.

Under operationen vil forfatterne administrere Ringers laktatopløsning med en hastighed på 2 ml/kg/time. Hvis MAP falder til 60 mmHg, vil der blive administreret 250 ml plasmaproteinfraktion på 5 %, og hvis dette ikke er nok, vil gentagne doser af intravenøs efedrin 5 mg eller norepinephrin 5 µg blive administreret for at opretholde urinproduktionen. lig med eller større end 0,5 ml/kg/time. En hæmoglobinkoncentration på 8 g/dL eller mere kompenseres med koncentrater af røde blodlegemer.

Alle kirurgiske indgreb vil blive udført af de samme kirurger, som er blindet til undersøgelsen.

I tilfælde af klinisk uacceptable laryngoskopi og intuberende tilstande, dårlige eller ekstremt dårlige kirurgiske forhold eller en pludselig forværring af kirurgiske tilstande på trods af SE-værdierne under 50, er forskellen mellem RE og SE < 10, MAP og hjertefrekvens <20 % af basislinjeværdierne indgives cisatracurium i en bolusdosis på 0,1 mg/kg.

Ved afslutningen af ​​operationen ekspanderes den uafhængige lunge igen, TLV genoptages som før operationen. Remifentanil og sevofluran vil blive seponeret efter henholdsvis brystlukning og hudlukning (T0). I gruppen med muskelafslappende midler, under hudlukning, når TOF-forholdet varierede mellem 0,3 og 0,5, modvirkes den neuromuskulære blokade med 50 µg/kg neostigmin og 10 µg/kg glycopyrrolat.

Tracheal ekstubation vil blive udført med det samme, når alle ekstubationskriterier var opnået (TOF-forhold ≥ 0,9, spontan ventilation, evnen til at følge verbale kommandoer, åbne øjne, hovedløft ≥ 5 s og håndgreb).

Et pilotstudie viste, at andelen af ​​kirurger, der vurderede deres tilfredshed med kirurgiske forhold som fremragende (Score 4) hos bedøvede patienter med cisatracurium var 92,5 %. A priori effektanalyse indikerede, at en prøvestørrelse på 30 patienter var tilstrækkelig stor til at detektere en 30 % forskel i andelen af ​​de fremragende operationsbetingelser under brugen af ​​NMRT, en type I fejl på 0,05 og en styrke på 90 %. Vi tilføjede flere patienter (10%) til en endelig stikprøvestørrelse på 33 patienter for at kompensere for patienter, der faldt fra under undersøgelsen.