Remifentanil ohne Muskelrelaxans für Thorakotomie

Die Anwendung von Muskelentspannung ist ein wesentlicher Behandlungsstandard in der Thoraxchirurgie, da sie zu einer Verbesserung der chirurgischen Bedingungen führt. Das Konzept der „Fast-Track-Thoraxanästhesie“ erfordert die Verwendung kurz- oder mittelwirksamer, nichtdepolarisierender neuromuskulärer Blocker, um während der Operation eine ausreichende neuromuskuläre Blockade zu gewährleisten und die normale neuromuskuläre Übertragung unmittelbar am Ende der Operation wiederherzustellen.1

Lange Umkehrzeiten und postoperative Restkurarisierung (PORC) sind jedoch bei 30–60 % der anästhesierten Patienten immer noch ein Problem, selbst wenn neue intermediär wirkende neuromuskuläre Blocker eingesetzt werden.2–3 PORC könnte nach einer Thoraxoperation zu einer Aspiration der Lunge und Atemversagen4 führen, was die Postanästhesiestation (PACU) und den Krankenhausaufenthalt verlängern kann.

Obwohl Sugammadex, ein modifiziertes Gamma-Cyclodextrin, neue Perspektiven zur Reduzierung der Inzidenz von PORC bietet,4 ist es aufgrund seiner erheblich hohen Kosten in vielen Ländern nicht erhältlich.5

Daher erscheint es bei der schnellen Herzchirurgie unnötig, die Lähmung durch wiederholte Bolusinjektion oder kontinuierliche Infusion neuromuskulärer Blocker aufrechtzuerhalten, wenn die Chirurgen insgesamt zufrieden sind.6

Die Verwendung von Remifentanil ohne Muskelrelaxantien sorgt für hervorragende Intubationsbedingungen und eine kurze Erholungsdauer.7 Der wirksame Konzentrationsbereich von Remifentanil für die Trachealintubation ohne Muskelrelaxans beträgt 4,5–5,5 ng/ml.8 Der Einsatz nicht-muskelrelaxierender (NMR) Anästhesietechniken unter Verwendung von Remifentanil mit entweder Propofol oder Sevofluran ermöglicht eine frühe Extubation nach transsternaler oder videoassistierter Thymektomie bei myasthenischen Patienten.9-10

Der Einsatz der NMR-Technik auf die chirurgischen Bedingungen während der Thorakotomie bei Patienten ohne neuromuskuläre Erkrankungen wurde noch nicht untersucht.

Wir gehen davon aus, dass der Einsatz der NMR-Technik während der Thorakotomie mit vergleichbaren chirurgischen Bedingungen verbunden sein wird wie der Standardeinsatz neuromuskulärer Blocker.

Der behandelnde Anästhesist ist nicht geblendet. Alle Patienten erhalten am Abend vor der Operation eine Prämedikation mit 1–2 mg oralem Lorazepam.

Bei allen Patienten werden Standardmonitore sowie Zustands- und Reaktionsentropie (SE bzw. RE) angewendet. Die neuromuskuläre Blockade wird mit einem Train-of-Four (TOF) gemessen (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finnland). Der Unterarm wird ruhiggestellt, um störende Bewegungen zu verhindern. Der Nervus ulnaris wird supramaximal am Handgelenk mit einem TOF-Stimulus (60 mA für 200 μs) in 15-Sekunden-Intervallen stimuliert. Die Grundlinie der Zuckungsamplitude wird nach Einleitung der Anästhesie ermittelt. Das TOF-Verhältnis wird als Verhältnis zwischen dem vierten und dem ersten Zucken (T4/T1) aufgezeichnet.

Die Arteria radialis wird katheterisiert. Die Normothermie wird durch den Einsatz von Umluft-Wärmedecken aufrechterhalten. Es wird ein Thorax-Epidural- oder Paravertebralkatheter eingeführt, es werden jedoch während der Studie keine Lokalanästhetika infundiert, um deren Auswirkungen auf die Studienergebnisse zu vermeiden.

Die Anästhesietechnik ist bei allen untersuchten Patienten standardisiert. Anästhesisten, die das Anästhetikum verabreichen, werden nicht an der Erhebung der Ergebnisdaten beteiligt.

Nach der Präoxygenierung wird die Anästhesie mit Propofol 1,5–3 mg/kg und einer zielkontrollierten Infusion (TCI) von Remifentanil bei einer Wirkungsortkonzentration (Ce) von 4 ng/ml unter Verwendung des TCI-Systems (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi) eingeleitet , Frankreich), um die SE-Werte unter 50 und die Differenz zwischen RE und SE unter 10 zu erreichen und der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) und die Herzfrequenz <20 % der Ausgangswerte betragen. Wenn die SE > 50 und die RE-SE-Differenz > 10 beträgt und der MAP und die Herzfrequenz > 20 % betragen, wird Propofol 0,5 mg/kg verabreicht, gefolgt von einer allmählichen Erhöhung des Remifentanil-Ce um 0,5 ng/ml mit einem maximalen Ce von 6 ng/ml.

Die Anästhesie wird mit einer minimalen alveolären Konzentration (MAC) von Sevofluran von 0,7–1,5 aufrechterhalten, um die SE-Werte unter 50 und die Differenz zwischen RE und SE unter 10 zu halten.

Remifentanil Ce wird um 0,5 ng/ml erhöht, wenn die SE-Werte > 50 sind, die Differenz zwischen RE und SE > 10 und der MAP und die Herzfrequenz trotz eines Sevofluran-MAC-Zielwerts ≥ 1,5 > 20 % der Ausgangswerte betragen.

Wenn die SE <50 und die RE-SE-Differenz <10 beträgt, wird die Sevofluran-MAC schrittweise auf ein Minimum von 0,7 gesenkt, gefolgt von einer allmählichen Abnahme des Remifentanil-Ce um 0,5 ng/ml mit einem minimalen Ce-Wert von 1,5 ng/ml .

Eine leichte Anästhesie ist definiert als eine Episode mit SE-Werten über 50 und/oder MAP- und HR-Werten, die den Ausgangswert um 20 % überschreiten und die länger als 3 aufeinanderfolgende Minuten andauerte.

Die beiden Lungen des Patienten (TLV) werden mechanisch beatmet mit einem Anteil an eingeatmetem Sauerstoff (FiO2) von 0,4 in der Luft, einem Atemzugvolumen (VT) von 8 ml/kg, einem Verhältnis von Inspiration zu Exspiration (I:E) von 1:2,5 und einem PEEP von 5 cm H2O, Frischgasfluss (FGF) von 1,5–1,7 l/min und Atemfrequenz angepasst, um einen PaCO2 von 35–45 mm Hg zu erreichen.

Nach der Pleurotomie wird die abhängige Lunge des Patienten mit einem TV von 6 ml/kg beatmet und FiO2, I:E-Verhältnis, PEEP, FGF und Atemfrequenz werden wie bei der TLV beibehalten und das Lumen der nicht abhängigen Lunge bleibt zur Luft offen .

Die hämodynamische Kontrolle ist gemäß dem Protokoll der Autoren standardisiert.

Während der Operation verabreichen die Autoren Ringer-Laktat-Lösung mit einer Rate von 2 ml/kg/h. Wenn der MAP auf 60 mmHg sinkt, werden 250 ml einer Plasmaproteinfraktion von 5 % verabreicht, und wenn dies nicht ausreicht, werden wiederholte intravenöse Dosen von 5 mg Ephedrin oder 5 µg Noradrenalin verabreicht, um die Urinausscheidung aufrechtzuerhalten gleich oder größer als 0,5 ml/kg/Stunde. Eine Hämoglobinkonzentration von 8 g/dl oder mehr wird durch Erythrozytenkonzentrate ausgeglichen.

Alle chirurgischen Eingriffe werden von denselben Chirurgen durchgeführt, die für die Studie verblindet sind.

Bei klinisch inakzeptablen Laryngoskopie- und Intubationsbedingungen, schlechten oder extrem schlechten chirurgischen Bedingungen oder einer plötzlichen Verschlechterung der chirurgischen Bedingungen trotz SE-Werten unter 50 beträgt die Differenz zwischen RE und SE < 10, der MAP und die Herzfrequenz <20 %. Von den Ausgangswerten wird Cisatracurium in einer Bolusdosis von 0,1 mg/kg verabreicht.

Am Ende der Operation wird die nicht abhängige Lunge wieder erweitert und die TLV wie vor der Operation wieder aufgenommen. Remifentanil und Sevofluran werden nach Brustverschluss bzw. Hautverschluss (T0) abgesetzt. In der Muskelrelaxans-Gruppe wird die neuromuskuläre Blockade während des Hautverschlusses, wenn das TOF-Verhältnis zwischen 0,3 und 0,5 liegt, mit 50 µg/kg Neostigmin und 10 µg/kg Glycopyrrolat antagonisiert.

Die Trachealextubation wird sofort durchgeführt, wenn alle Extubationskriterien erfüllt sind (TOF-Verhältnis ≥ 0,9, Spontanventilation, Fähigkeit, verbalen Befehlen zu folgen, Augenöffnung, Kopfheben ≥ 5 s und Handgriff).

Eine Pilotstudie zeigte, dass der Anteil der Chirurgen, die ihre Zufriedenheit mit den chirurgischen Bedingungen bei anästhesierten Patienten mit Cisatracurium als ausgezeichnet (Score 4) bewerteten, 92,5 % betrug. Die A-priori-Power-Analyse ergab, dass eine Stichprobengröße von 30 Patienten ausreichend groß war, um einen Unterschied von 30 % im Anteil der hervorragenden operativen Bedingungen während der Verwendung von NMRT, einen Typ-I-Fehler von 0,05 und eine Power von 90 % festzustellen. Wir haben mehr Patienten (10 %) für eine endgültige Stichprobengröße von 33 Patienten hinzugefügt, um Patienten zu kompensieren, die die Studie während der Studie abgebrochen haben.