Remifentanyl bez środka zwiotczającego mięśnie do torakotomii

Podawanie zwiotczenia mięśni jest podstawowym standardem postępowania w torakochirurgii, ponieważ powoduje poprawę warunków operacyjnych. Koncepcja „szybkiej ścieżki znieczulenia klatki piersiowej” wymaga stosowania krótko lub pośrednio działających niedepolaryzujących leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w celu zapewnienia wystarczającej blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas operacji oraz przywrócenia prawidłowego przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego natychmiast po zakończeniu operacji.1

Jednak długi czas odwrócenia i pooperacyjna resztkowa kuraryzacja (PORC) nadal stanowią problem u 30–60% znieczulonych pacjentów, nawet przy zastosowaniu nowych blokerów nerwowo-mięśniowych o pośrednim czasie działania.2-3 PORC może spowodować zachłyśnięcie się płuc i niewydolność oddechową4 po operacji klatki piersiowej, co może wydłużyć pobyt na oddziale opieki po anestezjologii (PACU) i pobyt w szpitalu.

Chociaż sugammadeks, zmodyfikowana gamma-cyklodekstryna, oferuje nowe perspektywy zmniejszenia częstości występowania PORC4, nie jest on dostępny w wielu krajach ze względu na znacznie wysoki koszt.5

Dlatego w przypadku kardiochirurgii przyspieszonej wydaje się niepotrzebne utrzymywanie paraliżu przez powtarzane wstrzykiwanie bolusów lub ciągłe wlewy blokerów nerwowo-mięśniowych, co jest ogólnie satysfakcjonujące dla chirurgów.6

Stosowanie remifentanylu bez środków zwiotczających zapewnia doskonałe warunki intubacyjne i krótki czas powrotu do zdrowia.7 Efektywny zakres stężeń remifentanylu do intubacji dotchawiczej bez środka zwiotczającego mięśnie to 4,5-5,5 ng/ml.8 Zastosowanie technik anestezjologicznych bez środków zwiotczających mięśnie (NMR) przy użyciu remifentanylu z propofolem lub sewofluranem umożliwia wczesną ekstubację po tymektomii przezmostkowej lub wspomaganej wideo u pacjentów z miastenią.9-10

Zastosowanie techniki NMR w warunkach chirurgicznych podczas torakotomii u pacjentów bez chorób nerwowo-mięśniowych nie było dotychczas badane.

Stawiamy hipotezę, że zastosowanie techniki NMR podczas torakotomii będzie związane z warunkami chirurgicznymi porównywalnymi ze standardowym stosowaniem blokerów nerwowo-mięśniowych.

Prowadzący anestezjolog nie jest zaślepiony. Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację w postaci doustnej dawki 1-2 mg lorazepamu na noc poprzedzającą operację.

U wszystkich pacjentów zostaną zastosowane standardowe monitory oraz entropia stanu i odpowiedzi (odpowiednio SE i RE). Blokadę nerwowo-mięśniową mierzy się za pomocą ciągu czterech (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia). Przedramię jest unieruchomione, aby zapobiec przeszkadzającym ruchom. Nerw łokciowy będzie stymulowany supramaksymalnie na nadgarstku za pomocą bodźców TOF (60 mA przez 200 μs) w odstępach 15-sekundowych. Wyjściową amplitudę drgań ustala się po indukcji znieczulenia. Stosunek TOF jest zapisywany jako stosunek między czwartym a pierwszym skurczem (T4/T1).

Tętnica promieniowa jest cewnikowana. Normotermię utrzymuje się za pomocą koców grzewczych z wymuszonym obiegiem powietrza. Wprowadzono cewnik zewnątrzoponowy lub przykręgosłupowy klatki piersiowej, ale podczas badania nie podaje się żadnych środków miejscowo znieczulających, aby uniknąć ich wpływu na wyniki badania.

Technika znieczulenia jest wystandaryzowana u wszystkich badanych pacjentów. Anestezjolodzy podający środek znieczulający nie będą zaangażowani w gromadzenie danych dotyczących wyników.

Po preoksygenacji indukuje się znieczulenie za pomocą propofolu 1,5-3 mg/kg i kontrolowanej infuzji (TCI) remifentanylu w stężeniu w miejscu działania (Ce) 4 ng/mL za pomocą systemu TCI (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Francja), aby osiągnąć wartości SE poniżej 50 i różnicę między RE i SE poniżej 10, a średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) i tętno są <20% wartości wyjściowych. Gdy SE >50 i różnica RE-SE >10, a MAP i częstość akcji serca >20% podaje się propofol 0,5 mg/kg, a następnie stopniowo zwiększa się Ce remifentanylu o 0,5 ng/ml z maksymalnym Ce 6 ng/ml.

Znieczulenie utrzymuje się przy minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC) sewofluranu wynoszącym 0,7-1,5, aby utrzymać wartości SE poniżej 50 i różnicę między RE i SE poniżej 10.

Remifentanyl Ce zostanie zwiększony o 0,5 ng/ml, gdy wartości SE wyniosą > 50, różnica między RE i SE > 10, a MAP i częstość akcji serca > 20% wartości wyjściowych, pomimo docelowego MAC sewofluranu ≥ 1,5.

Kiedy SE wynosi <50, a różnica RE-SE <10, MAC sewofluranu będzie stopniowo zmniejszane do minimum 0,7, po czym nastąpi stopniowe zmniejszanie Ce remifentanylu o 0,5 ng/ml przy minimalnym Ce 1,5 ng/ml .

Lekkie znieczulenie definiuje się jako epizod z wartościami SE przekraczającymi 50 i/lub wartościami MAP i HR przekraczającymi wartość wyjściową o 20% i trwający dłużej niż 3 kolejne minuty.

Dwa płuca pacjentów (TLV) są wentylowane mechanicznie frakcją wdychanego tlenu (FiO2) wynoszącą 0,4 w powietrzu, objętością oddechową (VT) wynoszącą 8 ml/kg, stosunkiem wdechu do wydechu (I:E) wynoszącym 1:2,5 i PEEP równym 5 cm H2O, przepływ świeżych gazów (FGF) 1,5-1,7 l/min i częstość oddechów dostosowana do uzyskania PaCO2 35-45 mm Hg.

Po pleurotomii płuco zależne pacjenta jest wentylowane TV 6 ml/kg, a FiO2, stosunek I:E, PEEP, FGF i częstość oddechów są utrzymywane jak podczas TLV, a światło płuca niezależnego pozostaje otwarte na powietrze .

Kontrola hemodynamiczna jest standaryzowana zgodnie z protokołem autorów.

Podczas operacji autorzy będą podawać płyn Ringera z dodatkiem mleczanu z szybkością 2 ml/kg/h. Jeśli MAP spadnie do 60 mmHg, zostanie podane 250 ml frakcji białek osocza 5%, a jeśli to nie wystarczy, zostaną podane powtarzane dawki dożylne efedryny 5 mg lub norepinefryny 5 µg, aby utrzymać wydalanie moczu na poziomie równe lub większe niż 0,5 ml/kg/godz. Stężenie hemoglobiny 8 g/dl lub większe jest kompensowane koncentratami krwinek czerwonych.

Wszystkie zabiegi chirurgiczne będą przeprowadzane przez tych samych chirurgów, którzy zostali zaślepieni na potrzeby badania.

W przypadku niedopuszczalnych klinicznie warunków laryngoskopii i intubacji, złych lub skrajnie złych warunków chirurgicznych lub nagłego pogorszenia warunków chirurgicznych pomimo wartości SE poniżej 50, różnica między RE i SE < 10, MAP i częstość akcji serca <20% spośród wartości wyjściowych cisatrakurium podaje się w bolusie w dawce 0,1 mg/kg.

Pod koniec operacji następuje ponowne rozprężenie niezależnego płuca, przywrócenie TLV jak przed operacją. Remifentanyl i sewofluran zostaną przerwane odpowiednio po zamknięciu klatki piersiowej i skóry (T0). W grupie zwiotczającej mięśnie, podczas zamykania skóry, gdy stosunek TOF wynosił od 0,3 do 0,5, blokada nerwowo-mięśniowa jest antagonizowana przez 50 µg/kg neostygminy i 10 µg/kg glikopirolanu.

Ekstubacja tchawicy zostanie przeprowadzona natychmiast po spełnieniu wszystkich kryteriów ekstubacji (współczynnik TOF ≥ 0,9, wentylacja spontaniczna, umiejętność wykonywania poleceń słownych, otwarcie oczu, uniesienie głowy ≥ 5 s, chwyt dłoni).

Badanie pilotażowe wykazało, że odsetek chirurgów, którzy ocenili swoje zadowolenie z warunków zabiegu jako doskonałe (ocena 4) u pacjentów znieczulonych cisatrakurium, wyniósł 92,5%. Analiza mocy a priori wykazała, że ​​wielkość próby 30 pacjentów była wystarczająco duża, aby wykryć 30% różnicę w proporcji doskonałych warunków operacyjnych, podczas stosowania NMRT, błąd typu I wynoszący 0,05 i moc 90%. Dodaliśmy więcej pacjentów (10%), aby uzyskać ostateczną wielkość próby 33 pacjentów, aby zrekompensować pacjentom odpadnięcie podczas badania.