Remifentanil uten muskelavslappende middel for torakotomi

Administrering av muskelavslapping er en essensiell standard for omsorg ved thoraxkirurgi, da det fører til en forbedring av kirurgiske tilstander. Konseptet "Fast-track thorax anestesi" krever bruk av enten kort eller middels virkende ikke-depolariserende nevromuskulær blokkerende legemidler, for å gi en tilstrekkelig nevromuskulær blokade under operasjonen og for å gjenopprette normal nevromuskulær overføring umiddelbart ved slutten av operasjonen.1

Imidlertid er lange reverseringstider og postoperativ residual curarization (PORC) fortsatt et problem hos 30 %-60 % av de bedøvde pasientene selv ved bruk av nye middels virkende nevromuskulære blokkere.2-3 PORC kan forårsake aspirasjon av lungene og respirasjonssvikt4 etter thoraxkirurgi som kan forlenge postanestesiavdelingen (PACU) og sykehusopphold.

Selv om sugammadex, et modifisert gamma-cyklodekstrin, tilbyr nye perspektiver for å redusere forekomsten av PORC,4 er det ikke tilgjengelig i mange land på grunn av dets betydelig høye kostnader.5

Ved rask hjertekirurgi virker det derfor unødvendig å opprettholde lammelse ved gjentatte bolusinjeksjoner eller kontinuerlig infusjon av nevromuskulære blokkere med kirurgenes generelle tilfredshet.6

Bruk av remifentanil uten muskelavslappende midler gir utmerkede intuberingsforhold og kort restitusjonsvarighet.7 Det effektive konsentrasjonsområdet for remifentanil for trakeal intubasjon uten muskelavslappende middel er 4,5-5,5 ng/ml.8 Bruk av ikke-muskelavslappende (NMR) anestesiteknikker ved bruk av remifentanil med enten propofol eller sevofluran tillater tidlig ekstubering etter transsternal eller videoassistert tymektomi hos myasteniske pasienter.9-10

Bruk av NMR-teknikk på de kirurgiske tilstandene under torakotomi hos pasienter uten nevromuskulære sykdommer er ennå ikke studert.

Vi antar at bruk av NMR-teknikk under torakotomi vil være assosiert med sammenlignbare kirurgiske tilstander med standard bruk av nevromuskulære blokkere.

Den behandlende anestesilegen er ikke blendet. Alle pasienter vil bli premedisinert med 1-2 mg oral lorazepam natten før operasjonen.

Hos alle pasienter vil standardmonitorer og tilstands- og responsentropi (henholdsvis SE og RE) bli brukt. Nevromuskulær blokade måles med et tog på fire (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finland). Underarmen er immobilisert for å forhindre forstyrrende bevegelser. Ulnarnerven vil bli stimulert supramaksimalt ved håndleddet med en TOF-stimuli (60 mA i 200 μs) med 15-sekunders intervaller. Baseline rykningsamplitude etableres etter induksjon av anestesi. TOF-forholdet registreres som forholdet mellom den fjerde og den første rykningen (T4/T1).

Den radiale arterien er kateterisert. Normotermi opprettholdes ved å bruke varmetepper med tvungen luft. Et thorax epiduralt eller paravertebralt kateter settes inn, men ingen lokalbedøvelse infunderes under studien for å unngå deres effekter på studieresultatene.

Anestesiteknikk er standardisert hos alle studerte pasienter. Anestesileger som gir bedøvelsen vil ikke være involvert i innsamlingen av utfallsdata.

Etter preoksygenering induseres anestesi ved bruk av propofol 1,5-3 mg/kg og målkontrollert infusjon (TCI) av remifentanil ved en effektstedkonsentrasjon (Ce) på 4 ng/ml ved bruk av TCI-systemet (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Frankrike), for å oppnå SE-verdier under 50 og forskjellen mellom RE og SE under 10 og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) og hjertefrekvens er <20 % av baseline-verdiene. Når SE er >50 og RE-SE forskjellen er >10, og MAP og hjertefrekvens er >20 %, administreres propofol 0,5 mg/kg etterfulgt av gradvis økning i remifentanil Ce med 0,5 ng/ml med maksimal Ce på 6 ng/ml.

Anestesi opprettholdes med 0,7-1,5 minimum alveolar konsentrasjon (MAC) av sevofluran for å opprettholde SE-verdiene under 50 og forskjellen mellom RE og SE under 10.

Remifentanil Ce vil økes med 0,5 ng/mL når SE-verdiene er > 50, forskjellen mellom RE og SE >10, og MAP og hjertefrekvens er >20 % av baseline-verdiene til tross for et mål for sevofluran MAC ≥ 1,5.

Når SE er <50 og RE-SE-forskjellen er <10, vil sevofluran-MAC reduseres gradvis til minimum 0,7, etterfulgt av gradvis reduksjon i remifentanil Ce med 0,5 ng/ml med minimum Ce på 1,5 ng/ml .

Lett anestesi er definert som en episode med SE-verdier som overstiger 50 og/eller MAP- og HR-verdier som overskrider baseline med 20 % og som varte i mer enn 3 påfølgende minutter.

Pasientenes to lunger (TLV) ventileres mekanisk med en fraksjon av innåndet oksygen (FiO2) på 0,4 i luft, tidalvolum (VT) på 8 mL/kg, inspirasjons-til-ekspiratorisk (I:E)-forhold på 1:2,5 og PEEP på 5 cm H2O, ferskgassstrøm (FGF) på 1,5-1,7 l/min, og respirasjonsfrekvens justert for å oppnå en PaCO2 på 35-45 mm Hg.

Etter pleurotomi ventileres pasientens avhengige lunge med en TV på 6 mL/kg og FiO2, I:E-forhold, PEEP, FGF og respirasjonsfrekvens opprettholdes som under TLV og lumen i den ikke-avhengige lungen blir stående åpen for luft. .

Hemodynamisk kontroll er standardisert i henhold til forfatternes protokoll.

Under operasjonen vil forfatterne administrere Ringer-laktatoppløsning med en hastighet på 2 ml/kg/t. Hvis MAP faller ned til 60 mmHg, vil 250 ml plasmaproteinfraksjon 5 % bli administrert, og hvis dette ikke er nok, vil gjentatte doser med intravenøs efedrin 5 mg eller noradrenalin 5 µg administreres for å opprettholde urinproduksjonen. lik eller større enn 0,5 ml/kg/time. En hemoglobinkonsentrasjon på 8 g/dL eller mer kompenseres med røde blodlegemer.

Alle kirurgiske prosedyrer vil bli utført av de samme kirurgene som er blindet for studien.

Ved klinisk uakseptable laryngoskopi og intuberingstilstander, dårlige eller ekstremt dårlige kirurgiske forhold, eller en plutselig forverring av kirurgiske tilstander til tross for SE-verdier under 50, er forskjellen mellom RE og SE < 10, MAP og hjertefrekvens <20 % av baseline-verdiene administreres cisatracurium i en bolusdose på 0,1 mg/kg.

Ved slutten av operasjonen utvides den uavhengige lungen på nytt, TLV gjenopptas som før operasjonen. Remifentanil og sevofluran vil bli seponert etter henholdsvis brystlukking og hudlukking (T0). I gruppen muskelavslappende midler, under hudlukking, når TOF-forholdet varierte mellom 0,3 og 0,5, antagoniseres den nevromuskulære blokaden med 50 µg/kg neostigmin og 10 µg/kg glykopyrrolat.

Trakeal ekstubasjon vil bli utført umiddelbart når alle ekstubasjonskriterier ble oppnådd (TOF-ratio ≥ 0,9, spontan ventilasjon, evne til å følge verbale kommandoer, øyneåpning, hodeløft ≥ 5 s og håndgrep).

En pilotstudie viste at andelen av kirurgene som vurderte sin tilfredshet med kirurgiske forhold som utmerket (Skår 4) hos bedøvede pasienter med cisatracurium var 92,5 %. A priori kraftanalyse indikerte at en prøvestørrelse på 30 pasienter var tilstrekkelig stor til å oppdage en 30 % forskjell i andelen av de utmerkede operasjonsforholdene, under bruk av NMRT, en type I feil på 0,05 og en styrke på 90 %. Vi la til flere pasienter (10 %) for en endelig prøvestørrelse på 33 pasienter for å kompensere pasienter som droppet ut i løpet av studien.