Remifentanil senza miorilassante per toracotomia

La somministrazione del rilassamento muscolare è uno standard di cura essenziale nella chirurgia toracica in quanto determina un miglioramento delle condizioni chirurgiche. Il concetto di "anestesia toracica accelerata" richiede l'uso di farmaci bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti ad azione breve o intermedia, per fornire un blocco neuromuscolare sufficiente durante l'intervento chirurgico e ripristinare la normale trasmissione neuromuscolare immediatamente al termine dell'intervento.1

Tuttavia, i lunghi tempi di inversione e la curarizzazione residua postoperatoria (PORC) sono ancora un problema nel 30%-60% dei pazienti anestetizzati anche con l'uso di nuovi bloccanti neuromuscolari ad azione intermedia.2-3 PORC potrebbe causare aspirazione dei polmoni e insufficienza respiratoria4 dopo chirurgia toracica che può prolungare l'unità di cura post anestesia (PACU) e le degenze ospedaliere.

Sebbene sugammadex, una gamma-ciclodestrina modificata, offra nuove prospettive per ridurre l'incidenza della PORC,4 non è disponibile in molti paesi a causa del suo costo notevolmente elevato.5

Pertanto, nella chirurgia cardiaca accelerata, non sembra necessario mantenere la paralisi mediante iniezioni ripetute in bolo o infusioni continue di bloccanti neuromuscolari con soddisfazione generale dei chirurghi.6

L'uso di remifentanil senza miorilassanti fornisce eccellenti condizioni di intubazione e una breve durata del recupero.7 L'intervallo di concentrazione efficace di remifentanil per l'intubazione tracheale senza miorilassante è 4,5-5,5 ng/ml.8 L'uso di tecniche anestetiche non miorilassanti (NMR) che utilizzano remifentanil con propofol o sevoflurano consente l'estubazione precoce dopo timectomia transsternale o video-assistita nei pazienti miastenici.9-10

L'uso della tecnica NMR sulle condizioni chirurgiche durante la toracotomia in pazienti senza malattie neuromuscolari non è stato ancora studiato.

Si ipotizza che l'uso della tecnica NMR durante la toracotomia sarà associato a condizioni chirurgiche comparabili con l'uso standard di bloccanti neuromuscolari.

L'anestesista presente non è accecato. Tutti i pazienti saranno premedicati con 1-2 mg di lorazepam orale la notte prima dell'intervento.

In tutti i pazienti verranno applicati i monitor standard e l'entropia di stato e di risposta (SE e RE, rispettivamente). Il blocco neuromuscolare viene misurato con un treno di quattro (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia). L'avambraccio è immobilizzato per evitare movimenti di interferenza. Il nervo ulnare verrà stimolato sopramassimalmente al polso con stimoli TOF (60 mA per 200 μsec) a intervalli di 15 sec. L'ampiezza della contrazione basale viene stabilita dopo l'induzione dell'anestesia. Il rapporto TOF viene registrato come rapporto tra la quarta e la prima contrazione (T4/T1).

L'arteria radiale è cateterizzata. La normotermia viene mantenuta utilizzando coperte riscaldanti ad aria forzata. Viene inserito un catetere toracico epidurale o paravertebrale ma durante lo studio non vengono infusi anestetici locali per evitare i loro effetti sui risultati dello studio.

La tecnica anestetica è standardizzata in tutti i pazienti studiati. Gli anestesisti che somministrano l'anestetico non saranno coinvolti nella raccolta dei dati sugli esiti.

Dopo la preossigenazione, l'anestesia viene indotta utilizzando propofol 1,5-3 mg/kg e infusione target-controllata (TCI) di remifentanil a una concentrazione del sito effetto (Ce) di 4 ng/mL utilizzando il sistema TCI (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Francia), per raggiungere i valori SE inferiori a 50 e la differenza tra RE e SE inferiore a 10 e la pressione arteriosa media (MAP) e la frequenza cardiaca sono <20% dei valori basali. Quando l'SE è >50 e la differenza RE-SE è >10, e la MAP e la frequenza cardiaca sono >20%, viene somministrato propofol 0,5 mg/kg seguito da aumenti graduali della Ce di remifentanil di 0,5 ng/mL con una Ce massima di 6ng/ml.

L'anestesia viene mantenuta con una concentrazione alveolare minima (MAC) di 0,7-1,5 di sevoflurano per mantenere i valori SE inferiori a 50 e la differenza tra RE e SE inferiore a 10.

Remifentanil Ce sarà aumentato di 0,5 ng/mL quando i valori SE sono > 50, la differenza tra RE e SE >10, e la MAP e la frequenza cardiaca sono >20% dei valori basali nonostante una MAC target del sevoflurano ≥ 1,5.

Quando SE è <50 e la differenza RE-SE è <10, la MAC del sevoflurano sarà gradualmente ridotta a un minimo di 0,7, seguita da diminuzioni graduali di Ce di remifentanil di 0,5 ng/mL con una Ce minima di 1,5 ng/ml .

L'anestesia leggera è definita come un episodio con valori di SE superiori a 50 e/o valori di MAP e HR che superano il basale del 20% e che durano da più di 3 minuti consecutivi.

I due polmoni dei pazienti (TLV) sono ventilati meccanicamente con una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0,4 nell'aria, volume corrente (VT) di 8 mL/kg, rapporto inspiratorio-espiratorio (I:E) di 1:2,5 e PEEP di 5 cm H2O, flusso di gas fresco (FGF) di 1,5-1,7 l/min e frequenza respiratoria regolata per ottenere una PaCO2 di 35-45 mm Hg.

Dopo la pleurotomia, il polmone dipendente del paziente viene ventilato con una TV di 6 mL/kg e FiO2, rapporto I:E, PEEP, FGF e frequenza respiratoria vengono mantenuti come durante il TLV e il lume del polmone non dipendente viene lasciato aperto all'aria .

Il controllo emodinamico è standardizzato secondo il protocollo degli autori.

Durante l'intervento chirurgico, gli autori somministreranno la soluzione di Ringer lattato ad una velocità di 2 mL/kg/h. Se la MAP scende a 60 mmHg, verranno somministrati 250 mL di frazione proteica plasmatica al 5% e, se ciò non fosse sufficiente, verranno somministrate dosi ripetute per via endovenosa di efedrina 5 mg o noradrenalina 5 µg, per mantenere la diuresi da uguale o superiore a 0,5 ml/kg/ora. Una concentrazione di emoglobina di 8 g/dL o superiore viene compensata con concentrati di globuli rossi.

Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite dagli stessi chirurghi che sono in cieco per lo studio.

In caso di condizioni di laringoscopia e intubazione clinicamente inaccettabili, condizioni chirurgiche scadenti o estremamente scadenti o un improvviso deterioramento delle condizioni chirurgiche nonostante i valori SE inferiori a 50, la differenza tra RE e SE < 10, la MAP e la frequenza cardiaca sono <20% dei valori basali, il cisatracurio viene somministrato in un bolo di 0,1 mg/kg.

Al termine dell'intervento, il polmone non dipendente viene ri-espanso, il TLV viene ripristinato come prima dell'intervento. Il remifentanil e il sevoflurano verranno interrotti rispettivamente dopo la chiusura del torace e la chiusura della pelle (T0). Nel gruppo Miorilassante, durante la sutura cutanea, quando il rapporto TOF era compreso tra 0,3 e 0,5, il blocco neuromuscolare è antagonizzato con 50 µg/kg di neostigmina e 10 µg/kg di glicopirrolato.

L'estubazione tracheale verrà eseguita immediatamente quando tutti i criteri di estubazione sono stati raggiunti (rapporto TOF ≥ 0,9, ventilazione spontanea, capacità di seguire i comandi verbali, apertura degli occhi, sollevamento della testa ≥ 5 s e presa della mano).

Uno studio pilota ha dimostrato che la percentuale di chirurghi che ha valutato la propria soddisfazione per le condizioni chirurgiche come eccellente (punteggio 4) nei pazienti anestetizzati con cisatracurio era del 92,5%. L'analisi di potenza a priori ha indicato che una dimensione del campione di 30 pazienti era sufficientemente ampia per rilevare una differenza del 30% nella proporzione delle condizioni operative eccellenti, durante l'uso di NMRT, un errore di tipo I di 0,05 e una potenza del 90%. Abbiamo aggiunto più pazienti (10%) per una dimensione finale del campione di 33 pazienti per compensare i pazienti che hanno abbandonato durante lo studio.