Remifentanil bez svalového relaxantu pro torakotomii

Podání svalové relaxace je základním standardem péče v hrudní chirurgii, protože způsobuje zlepšení chirurgických podmínek. Koncepce „Fast-track hrudní anestezie“ vyžaduje použití buď krátkodobě nebo střednědobě působících nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů, aby byla zajištěna dostatečná neuromuskulární blokáda během operace a aby se okamžitě na konci operace obnovil normální nervosvalový přenos.1

Dlouhé doby zvratu a pooperační reziduální kurarizace (PORC) jsou však stále problémem u 30–60 % anestetizovaných pacientů i při použití nových střednědobě působících neuromuskulárních blokátorů.2-3 PORC může způsobit aspiraci plic a respirační selhání4 po hrudní chirurgii, což může prodloužit pobyt na jednotce postanestetické péče (PACU) a hospitalizaci.

Ačkoli sugammadex, modifikovaný gama-cyklodextrin, nabízí nové perspektivy ke snížení výskytu PORC,4 není v mnoha zemích dostupný kvůli jeho výrazně vysoké ceně.5

Proto se při rychlé kardiochirurgii zdá zbytečné udržovat paralýzu opakovanou bolusovou injekcí nebo kontinuální infuzí neuromuskulárních blokátorů s celkovou spokojeností chirurgů.6

Použití remifentanilu bez myorelaxancií poskytuje vynikající podmínky pro intubaci a krátkou dobu rekonvalescence.7 Účinné rozmezí koncentrací remifentanilu pro tracheální intubaci bez myorelaxancia je 4,5-5,5 ng/ml.8 Použití nesvalových relaxačních (NMR) anestetických technik využívajících remifentanil buď s propofolem nebo sevofluranem umožňuje časnou extubaci po transsternální nebo videoasistované tymektomii u myastenických pacientů.9-10

Využití NMR techniky na chirurgických stavech během torakotomie u pacientů bez nervosvalových onemocnění nebylo dosud studováno.

Předpokládáme, že použití NMR techniky během torakotomie bude spojeno se srovnatelnými chirurgickými stavy se standardním použitím neuromuskulárních blokátorů.

Ošetřující anesteziolog není zaslepen. Všichni pacienti budou premedikováni 1-2 mg perorálního lorazepamu noc před operací.

U všech pacientů budou aplikovány standardní monitory a stavová a odezvová entropie (SE, resp. RE). Neuromuskulární blokáda se měří pomocí sledu čtyř (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finsko). Předloktí je znehybněno, aby se zabránilo rušivým pohybům. Loketní nerv bude stimulován supramaximálně na zápěstí stimuly TOF (60 mA po dobu 200 μs) v 15sekundových intervalech. Základní amplituda záškubů je stanovena po navození anestezie. Poměr TOF se zaznamená jako poměr mezi čtvrtým a prvním škubnutím (T4/T1).

Radiální tepna je katetrizována. Normotermie je udržována používáním přikrývek s nuceným prouděním vzduchu. Hrudní epidurální nebo paravertebrální katétr je zaveden, ale během studie nejsou podávána žádná lokální anestetika, aby se zabránilo jejich účinkům na výsledky studie.

Anesteziologická technika je standardizována u všech studovaných pacientů. Anesteziologové, kteří podávají anestetikum, se nebudou podílet na sběru výsledných dat.

Po preoxygenaci se navodí anestezie za použití propofolu 1,5-3 mg/kg a cíleně řízené infuze (TCI) remifentanilu v koncentraci v místě účinku (Ce) 4 ng/ml pomocí systému TCI (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Francie), k dosažení hodnot SE pod 50 a rozdíl mezi RE a SE pod 10 a průměrný arteriální krevní tlak (MAP) a srdeční frekvence jsou <20 % výchozích hodnot. Když je SE > 50 a rozdíl RE-SE > 10 a MAP a srdeční frekvence jsou > 20 %, je podáván propofol 0,5 mg/kg s postupným zvyšováním hladiny remifentanilu Ce o 0,5 ng/ml s maximem Ce 6 ng/ml.

Anestezie se udržuje s 0,7-1,5 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu, aby se hodnoty SE udržely pod 50 a rozdíl mezi RE a SE pod 10.

Remifentanil Ce se zvýší o 0,5 ng/ml, když jsou hodnoty SE > 50, rozdíl mezi RE a SE > 10 a MAP a srdeční frekvence jsou > 20 % výchozích hodnot navzdory cílové MAC sevofluranu ≥ 1,5.

Když je SE <50 a rozdíl RE-SE <10, MAC sevofluranu se bude postupně snižovat na minimum 0,7, následuje postupné snižování Ce remifentanilu o 0,5 ng/ml s minimálním Ce 1,5 ng/ml .

Lehká anestezie je definována jako epizoda s hodnotami SE přesahujícími 50 a/nebo hodnotami MAP a HR přesahujícími výchozí hodnotu o 20 % a která trvala déle než 3 min.

Dvě plíce pacientů (TLV) jsou mechanicky ventilovány frakcí vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,4 ve vzduchu, dechovým objemem (VT) 8 ml/kg, poměrem inspirace k výdechu (I:E) 1:2,5 a PEEP 5 cm H2O, průtok čerstvého plynu (FGF) 1,5-1,7 l/min a rychlost dýchání upravená tak, aby bylo dosaženo PaCO2 35-45 mm Hg.

Po pleurotomii jsou pacientovy závislé plíce ventilovány TV 6 ml/kg a poměr FiO2, I:E, PEEP, FGF a dechová frekvence jsou udržovány jako během TLV a lumen nezávislé plíce je ponechán otevřený vzduchu .

Hemodynamická kontrola je standardizována podle protokolu autorů.

Během operace budou autoři podávat laktátový Ringerův roztok rychlostí 2 ml/kg/h. Pokud MAP klesne na 60 mmHg, bude podáno 250 ml 5% frakce plazmatických bílkovin, a pokud to nestačí, budou podávány opakované intravenózní dávky efedrinu 5 mg nebo norepinefrinu 5 µg, aby se udržela tvorba moči. rovnou nebo větší než 0,5 ml/kg/hod. Koncentrace hemoglobinu 8 g/dl nebo vyšší je kompenzována koncentráty červených krvinek.

Všechny chirurgické zákroky budou prováděny stejnými chirurgy, kteří jsou pro studii zaslepeni.

V případě klinicky nepřijatelné laryngoskopie a intubačních podmínek, špatných nebo extrémně špatných chirurgických podmínek nebo náhlého zhoršení chirurgických podmínek i přes hodnoty SE pod 50 je rozdíl mezi RE a SE < 10, MAP a srdeční frekvence <20 % z výchozích hodnot se cisatrakurium podává v bolusové dávce 0,1 mg/kg.

Na konci operace je nezávislá plíce znovu roztažena, TLV je obnovena jako před operací. Remifentanil a sevofluran budou vysazeny po uzavření hrudníku a uzavření kůže (T0). Ve skupině s svalovým relaxantem, během uzavírání kůže, kdy se poměr TOF pohyboval mezi 0,3 a 0,5, je neuromuskulární blokáda antagonizována 50 ug/kg neostigminu a 10 ug/kg glykopyrolátu.

Tracheální extubace bude provedena okamžitě, jakmile budou splněna všechna extubační kritéria (TOF poměr ≥ 0,9, spontánní ventilace, schopnost plnit verbální příkazy, otevření očí, zvedání hlavy ≥ 5 s a úchop rukou).

Pilotní studie ukázala, že podíl chirurgů, kteří hodnotili spokojenost s operačními podmínkami jako vynikající (Skóre 4) u anestezovaných pacientů s cisatrakuriem, byl 92,5 %. Apriorní analýza síly ukázala, že velikost vzorku 30 pacientů byla dostatečně velká na to, aby detekovala 30% rozdíl v podílu vynikajících operačních podmínek během použití NMRT, chybu typu I 0,05 a sílu 90%. Přidali jsme další pacienty (10 %) pro konečnou velikost vzorku 33 pacientů, abychom kompenzovali pacienty, kteří během studie odpadli.