Ремифентанил без миорелаксанта для торакотомии

Применение мышечной релаксации является важным стандартом лечения в торакальной хирургии, поскольку оно приводит к улучшению хирургических условий. Концепция «ускоренной торакальной анестезии» требует использования недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов короткого или промежуточного действия, чтобы обеспечить достаточную нервно-мышечную блокаду во время операции и восстановить нормальную нервно-мышечную передачу сразу в конце операции.

Тем не менее, длительное время регресса и послеоперационная остаточная кураризация (PORC) все еще являются проблемой у 30-60% анестезированных пациентов даже при использовании новых миорелаксантов средней продолжительности действия.2-3 PORC может вызвать аспирацию легких и дыхательную недостаточность4 после торакальной хирургии, что может продлить пребывание в отделении послеанестезии (PACU) и пребывание в больнице.

Хотя сугаммадекс, модифицированный гамма-циклодекстрин, открывает новые возможности для снижения заболеваемости PORC4, он недоступен во многих странах из-за его значительно высокой стоимости.5

Таким образом, в ускоренной кардиохирургии представляется ненужным поддерживать паралич путем повторных болюсных инъекций или непрерывной инфузии нервно-мышечных блокаторов при общем удовлетворении хирургов.

Использование ремифентанила без миорелаксантов обеспечивает отличные условия для интубации и короткую продолжительность восстановления.7 Эффективный диапазон концентраций ремифентанила для интубации трахеи без миорелаксанта составляет 4,5–5,5 нг/мл8. Использование немиорелаксантных (ЯМР) методов анестезии с использованием ремифентанила с пропофолом или севофлураном позволяет проводить раннюю экстубацию после трансстернальной или видеоассистированной тимэктомии у пациентов с миастенией.9-10

Применение метода ЯМР на хирургические состояния при торакотомии у пациентов без нервно-мышечных заболеваний еще не изучено.

Мы предполагаем, что использование техники ЯМР во время торакотомии будет связано с хирургическими условиями, сравнимыми со стандартным применением миорелаксантов.

Лечащий анестезиолог не ослеплен. Всем пациентам будет проведена премедикация 1-2 мг лоразепама перорально за ночь до операции.

У всех пациентов будут применяться стандартные мониторы, а также энтропия состояния и реакции (SE и RE соответственно). Нервно-мышечную блокаду измеряют с помощью четырехкратного (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Хельсинки, Финляндия). Предплечье иммобилизуют, чтобы предотвратить мешающие движения. Локтевой нерв будет стимулироваться сверхмаксимально на запястье с помощью импульсов TOF (60 мА в течение 200 мкс) с 15-секундными интервалами. Базовая амплитуда подергиваний устанавливается после индукции анестезии. Отношение TOF записывается как отношение между четвертым и первым подергиванием (T4/T1).

Лучевую артерию катетеризируют. Нормотермию поддерживают с помощью одеял с принудительной вентиляцией. Вводится торакальный эпидуральный или паравертебральный катетер, но местные анестетики не вводятся во время исследования, чтобы избежать их влияния на результаты исследования.

Техника анестезии стандартизирована у всех обследованных больных. Анестезиологи, проводящие анестезию, не будут участвовать в сборе данных об исходах.

После преоксигенации анестезию индуцируют с помощью пропофола 1,5-3 мг/кг и контролируемой инфузии (TCI) ремифентанила при концентрации в месте действия (Ce) 4 нг/мл с использованием системы TCI (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Франция), для достижения значений SE ниже 50 и разницы между RE и SE ниже 10, а среднее артериальное давление (MAP) и частота сердечных сокращений составляют <20% от исходных значений. Когда SE > 50 и разница RE-SE > 10, а СрАД и частота сердечных сокращений > 20%, вводят пропофол 0,5 мг/кг с последующим постепенным повышением Ce ремифентанила на 0,5 нг/мл с максимальным Ce 6 нг/мл.

Анестезия поддерживается минимальной альвеолярной концентрацией (МАК) севофлурана 0,7-1,5 для поддержания значений SE ниже 50 и разницы между RE и SE ниже 10.

Ремифентанил Ce будет увеличен на 0,5 нг/мл, когда значения SE > 50, разница между RE и SE > 10, а также среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений > 20% от исходных значений, несмотря на целевую МАК севофлурана ≥ 1,5.

Когда SE <50 и разница RE-SE <10, МАК севофлурана будет постепенно снижаться до минимума 0,7 с последующим постепенным снижением Ce ремифентанила на 0,5 нг/мл с минимальным Ce 1,5 нг/мл. .

Легкая анестезия определяется как эпизод со значениями SE, превышающими 50, и/или значениями MAP и HR, которые превышают исходный уровень на 20% и который длится более 3 минут подряд.

Два легких пациента (TLV) находятся на механической вентиляции с долей вдыхаемого кислорода (FiO2) 0,4 в воздухе, дыхательным объемом (VT) 8 мл/кг, соотношением вдоха к выдоху (I:E) 1:2,5 и ПДКВ 1:2,5. 5 см вод.

После плевротомии зависимое легкое пациента вентилируют с TV 6 мл/кг и поддерживают FiO2, соотношение I:E, PEEP, FGF и частоту дыхания, как при TLV, а просвет независимого легкого оставляют открытым для воздуха. .

Гемодинамический контроль стандартизирован в соответствии с авторским протоколом.

Во время операции авторы будут вводить раствор лактата Рингера со скоростью 2 мл/кг/ч. Если среднее артериальное давление падает до 60 мм рт. равен или превышает 0,5 мл/кг/час. Концентрация гемоглобина 8 г/дл или выше компенсируется концентратами эритроцитов.

Все хирургические процедуры будут выполняться одними и теми же хирургами, не имеющими доступа к исследованию.

В случае клинически неприемлемых ларингоскопических и интубационных условий, плохих или крайне плохих хирургических условий или внезапного ухудшения хирургических состояний, несмотря на значения SE ниже 50, разница между RE и SE < 10, САД и ЧСС <20% исходных значений цисатракурий вводят болюсно в дозе 0,1 мг/кг.

В конце операции самостоятельное легкое повторно расширяют, ТЛВ возобновляют, как и до операции. Применение ремифентанила и севофлурана будет прекращено после закрытия грудной клетки и закрытия кожи (T0) соответственно. В группе, получавшей миорелаксанты, во время наложения кожных швов, когда отношение TOF находилось в диапазоне от 0,3 до 0,5, нервно-мышечную блокаду противодействовали 50 мкг/кг неостигмина и 10 мкг/кг гликопирролата.

Экстубация трахеи будет выполнена сразу же после достижения всех критериев экстубации (отношение TOF ≥ 0,9, спонтанная вентиляция, способность выполнять словесные команды, открывание глаз, подъем головы ≥ 5 с и захват рукой).

Пилотное исследование показало, что доля хирургов, оценивших свою удовлетворенность хирургическими условиями на «отлично» (балл 4) у наркотизированных пациентов с цисатракурием, составила 92,5%. Априорный анализ мощности показал, что размер выборки из 30 пациентов был достаточно большим, чтобы обнаружить 30%-ную разницу в доле отличных операционных условий при использовании ЯМРТ, ошибку типа I 0,05 и мощность 90%. Мы добавили больше пациентов (10%) для окончательного размера выборки в 33 пациента, чтобы компенсировать выбывание пациентов из исследования.