Remifentanil zonder spierverslapper voor thoracotomie

Het toedienen van spierrelaxatie is een essentiële zorgstandaard bij thoraxchirurgie, aangezien het een verbetering van de chirurgische condities veroorzaakt. Het concept van "Fast-track thoracale anesthesie" vereist het gebruik van ofwel kortwerkende ofwel middellangwerkende niet-depolariserende neuromusculair blokkerende geneesmiddelen, om een ​​voldoende neuromusculaire blokkade te bieden tijdens de operatie en om de normale neuromusculaire transmissie onmiddellijk aan het einde van de operatie te herstellen.1

Lange hersteltijden en postoperatieve residuele curarisatie (PORC) vormen echter nog steeds een probleem bij 30%-60% van de verdoofde patiënten, zelfs bij het gebruik van nieuwe middellangwerkende neuromusculaire blokkers.2-3 PORC kan aspiratie van de longen en respiratoire insufficiëntie4 veroorzaken na thoracale chirurgie, waardoor de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) en het verblijf in het ziekenhuis kunnen worden verlengd.

Hoewel sugammadex, een gemodificeerde gamma-cyclodextrine, nieuwe perspectieven biedt om de incidentie van PORC te verminderen,4 is het in veel landen niet beschikbaar vanwege de aanzienlijk hoge kosten.5

Daarom lijkt het bij fast-track hartchirurgie onnodig om de verlamming in stand te houden door herhaalde bolusinjectie of continue infusie van neuromusculaire blokkers tot algemene tevredenheid van de chirurgen.6

Het gebruik van remifentanil zonder spierverslappers zorgt voor uitstekende intubatiecondities en een korte herstelduur.7 Het effectieve concentratiebereik van remifentanil voor tracheale intubatie zonder spierverslapper is 4,5-5,5 ng/ml.8 Het gebruik van niet-spierverslappende (NMR) anesthesietechnieken waarbij remifentanil met propofol of sevofluraan wordt gebruikt, maakt vroege extubatie mogelijk na transsternale of video-geassisteerde thymectomie bij myasthenische patiënten.9-10

Het gebruik van NMR-techniek op de chirurgische omstandigheden tijdens thoracotomie bij patiënten zonder neuromusculaire aandoeningen is nog niet onderzocht.

Onze hypothese is dat het gebruik van NMR-techniek tijdens thoracotomie zal worden geassocieerd met vergelijkbare chirurgische omstandigheden als het standaard gebruik van neuromusculaire blokkers.

De behandelend anesthesioloog is niet geblindeerd. Alle patiënten krijgen de avond voor de operatie premedicatie met 1-2 mg oraal lorazepam.

Bij alle patiënten worden standaard monitoren en status- en responsentropie (respectievelijk SE en RE) toegepast. Neuromusculaire blokkade wordt gemeten met een trein van vier (TOF) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finland). De onderarm wordt geïmmobiliseerd om storende bewegingen te voorkomen. De nervus ulnaris wordt supramaximaal aan de pols gestimuleerd met TOF-stimuli (60 mA gedurende 200 μsec) met tussenpozen van 15 seconden. Baseline twitch-amplitude wordt vastgesteld na inductie van anesthesie. De TOF-ratio wordt geregistreerd als de verhouding tussen de vierde en de eerste spiertrekking (T4/T1).

De radiale slagader wordt gekatheteriseerd. Normothermie wordt gehandhaafd door het gebruik van geforceerde luchtverwarmingsdekens. Tijdens het onderzoek wordt een thoracale epidurale of paravertebrale katheter ingebracht, maar er worden geen lokale anesthetica toegediend om hun effecten op de onderzoeksresultaten te voorkomen.

De anesthesietechniek is gestandaardiseerd bij alle onderzochte patiënten. Anesthesiologen die de verdoving geven, worden niet betrokken bij het verzamelen van uitkomstgegevens.

Na preoxygenatie wordt anesthesie geïnduceerd met behulp van propofol 1,5-3 mg/kg en doelgecontroleerde infusie (TCI) van remifentanil met een effect-site concentratie (Ce) van 4 ng/ml met behulp van het TCI-systeem (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Frankrijk), om de SE-waarden onder de 50 te bereiken en het verschil tussen RE en SE onder de 10 en de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en hartslag zijn <20% van de uitgangswaarden. Wanneer de SE >50 is en het RE-SE verschil >10, en de MAP en hartfrequentie >20%, wordt propofol 0,5 mg/kg toegediend gevolgd door geleidelijke verhogingen van remifentanil Ce met 0,5 ng/ml met een maximum Ce van 6ng/ml.

De anesthesie wordt gehandhaafd met een minimale alveolaire concentratie (MAC) van 0,7-1,5 sevofluraan om de SE-waarden onder de 50 en het verschil tussen RE en SE onder de 10 te houden.

Remifentanil Ce wordt verhoogd met 0,5 ng/ml wanneer de SE-waarden > 50 zijn, het verschil tussen RE en SE > 10, en de MAP en hartslag > 20% van de basislijnwaarden zijn ondanks een beoogde sevofluraan MAC ≥ 1,5.

Wanneer de SE <50 is en het RE-SE-verschil <10, wordt de sevofluraan-MAC geleidelijk verlaagd tot minimaal 0,7, gevolgd door geleidelijke afname van remifentanil Ce met 0,5 ng/ml met een minimum Ce van 1,5 ng/ml .

Lichte anesthesie wordt gedefinieerd als een episode met SE-waarden die hoger zijn dan 50 en/of MAP- en HR-waarden die de basislijn met 20% overschrijden en die meer dan 3 opeenvolgende minuten duurde.

De twee longen (TLV) van de patiënt worden mechanisch geventileerd met een fractie ingeademde zuurstof (FiO2) van 0,4 in lucht, ademvolume (VT) van 8 ml/kg, inspiratoire tot expiratoire (I:E) ratio van 1:2,5 en PEEP van 5 cm H2O, verse gasstroom (FGF) van 1,5-1,7 l/min en ademhalingsfrequentie aangepast om een ​​PaCO2 van 35-45 mm Hg te bereiken.

Na pleurotomie wordt de afhankelijke long van de patiënt beademd met een TV van 6 ml/kg en worden FiO2, I:E-ratio, PEEP, FGF en ademhalingsfrequentie gehandhaafd zoals tijdens TLV en wordt het lumen van de niet-afhankelijke long opengelaten voor lucht .

Hemodynamische controle is gestandaardiseerd volgens het auteursprotocol.

Tijdens de operatie zullen de auteurs Ringer-lactaatoplossing toedienen met een snelheid van 2 ml/kg/u. Als de MAP daalt tot 60 mmHg, wordt 250 ml plasma-eiwitfractie 5% toegediend en, als dit niet voldoende is, worden herhaalde doses intraveneus efedrine 5 mg of noradrenaline 5 µg toegediend om de urineproductie op peil te houden. gelijk aan of groter dan 0,5 ml/kg/uur. Een hemoglobineconcentratie van 8 g/dL of hoger wordt gecompenseerd met erytrocytenconcentraten.

Alle chirurgische procedures zullen worden uitgevoerd door dezelfde chirurgen die geblindeerd zijn voor de studie.

Bij klinisch onaanvaardbare laryngoscopie- en intubatiecondities, slechte of extreem slechte operatiecondities of een plotselinge verslechtering van operatiecondities ondanks de SE-waarden onder de 50, is het verschil tussen RE en SE < 10, de MAP en hartslag <20% van de uitgangswaarden wordt cisatracurium toegediend in een bolusdosis van 0,1 mg/kg.

Aan het einde van de operatie wordt de niet-afhankelijke long opnieuw uitgezet, TLV wordt hervat zoals voor de operatie. Remifentanil en sevofluraan worden stopgezet na respectievelijk borstsluiting en huidsluiting (T0). In de Muscle Relaxant-groep wordt tijdens het sluiten van de huid, wanneer de TOF-ratio varieerde tussen 0,3 en 0,5, de neuromusculaire blokkade geantagoneerd met 50 µg/kg neostigmine en 10 µg/kg glycopyrrolaat.

Tracheale extubatie wordt onmiddellijk uitgevoerd wanneer aan alle extubatiecriteria is voldaan (TOF-ratio ≥ 0,9, spontane ventilatie, het vermogen om verbale commando's op te volgen, ogen openen, hoofdlift ≥ 5 s en handgreep).

Uit een pilotstudie bleek dat het percentage chirurgen dat hun tevredenheid met de operatieconditie als uitstekend beoordeelde (score 4) bij verdoofde patiënten met cisatracurium 92,5% bedroeg. A priori poweranalyse gaf aan dat een steekproef van 30 patiënten voldoende groot was om een ​​verschil van 30% te detecteren in het aandeel van de uitstekende operatiecondities, tijdens het gebruik van NMRT, een type-I-fout van 0,05 en een power van 90%. We hebben meer patiënten (10%) toegevoegd voor een uiteindelijke steekproefomvang van 33 patiënten om patiënten die tijdens het onderzoek uitvielen te compenseren.