Rémifentanil sans myorelaxant pour thoracotomie

L'administration de la relaxation musculaire est une norme de soins essentielle en chirurgie thoracique car elle entraîne une amélioration des conditions chirurgicales. Le concept d'"anesthésie thoracique accélérée" nécessite l'utilisation de médicaments bloquants neuromusculaires non dépolarisants à action courte ou intermédiaire, pour assurer un blocage neuromusculaire suffisant pendant l'intervention chirurgicale et pour rétablir la transmission neuromusculaire normale immédiatement à la fin de l'intervention chirurgicale.1

Cependant, les longs temps d'inversion et la curarisation résiduelle postopératoire (PORC) sont toujours un problème chez 30 % à 60 % des patients anesthésiés, même avec l'utilisation de nouveaux bloqueurs neuromusculaires à action intermédiaire.2-3 Le PORC pourrait provoquer une aspiration des poumons et une insuffisance respiratoire4 après une chirurgie thoracique, ce qui peut prolonger les séjours en unité de soins post-anesthésiques (USPA) et à l'hôpital.

Bien que le sugammadex, une gamma-cyclodextrine modifiée, offre de nouvelles perspectives pour réduire l'incidence des PORC,4 il n'est pas disponible dans de nombreux pays en raison de son coût très élevé.5

Par conséquent, en chirurgie cardiaque accélérée, il semble inutile de maintenir la paralysie par des injections de bolus répétitives ou une perfusion continue de bloqueurs neuromusculaires avec la satisfaction globale des chirurgiens.6

L'utilisation de rémifentanil sans myorelaxants offre d'excellentes conditions d'intubation et une courte durée de récupération.7 La plage de concentration efficace du rémifentanil pour l'intubation trachéale sans myorelaxant est de 4,5 à 5,5 ng/ml.8 L'utilisation de techniques d'anesthésie non myorelaxantes (RMN) utilisant du rémifentanil avec du propofol ou du sévoflurane permet une extubation précoce après une thymectomie transsternale ou vidéo-assistée chez les patients myasthéniques.9-10

L'utilisation de la technique RMN sur les conditions chirurgicales au cours de la thoracotomie chez les patients sans maladies neuromusculaires n'a pas encore été étudiée.

Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation de la technique RMN pendant la thoracotomie sera associée à des conditions chirurgicales comparables à l'utilisation standard des bloqueurs neuromusculaires.

L'anesthésiste traitant n'est pas en aveugle. Tous les patients recevront une prémédication avec 1 à 2 mg de lorazépam par voie orale la veille de la chirurgie.

Chez tous les patients, des moniteurs standard et une entropie d'état et de réponse (SE et RE, respectivement) seront appliqués. Le blocage neuromusculaire est mesuré avec un train de quatre (TOF) (Division Datex-Ohmeda, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlande). L'avant-bras est immobilisé pour éviter les mouvements gênants. Le nerf cubital sera stimulé de manière supramaximale au niveau du poignet avec un stimuli TOF (60 mA pendant 200 μsec) à des intervalles de 15 secondes. L'amplitude de contraction de base est établie après l'induction de l'anesthésie. Le rapport TOF est enregistré comme rapport entre la quatrième et la première contraction (T4/T1).

L'artère radiale est cathétérisée. La normothermie est maintenue en utilisant des couvertures chauffantes à air pulsé. Un cathéter péridural thoracique ou paravertébral est inséré mais aucun anesthésique local n'est perfusé pendant l'étude pour éviter leurs effets sur les résultats de l'étude.

La technique anesthésique est standardisée chez tous les patients étudiés. Les anesthésiologistes qui administrent l'anesthésique ne seront pas impliqués dans la collecte des données sur les résultats.

Après préoxygénation, l'anesthésie est induite à l'aide de propofol 1,5-3 mg/kg et d'une perfusion ciblée (TCI) de rémifentanil à une concentration au site d'effet (Ce) de 4 ng/mL à l'aide du système TCI (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , France), pour atteindre les valeurs SE inférieures à 50 et la différence entre RE et SE inférieures à 10 et la pression artérielle moyenne (PAM) et la fréquence cardiaque sont < 20 % des valeurs de base. Lorsque le SE est > 50 et la différence RE-SE est > 10, et que la MAP et la fréquence cardiaque sont > 20 %, le propofol 0,5 mg/kg est administré suivi d'augmentations progressives du rémifentanil Ce de 0,5 ng/mL avec un maximum de Ce de 6 ng/ml.

L'anesthésie est maintenue avec une concentration alvéolaire minimale (MAC) de 0,7 à 1,5 de sévoflurane pour maintenir les valeurs SE en dessous de 50 et la différence entre RE et SE en dessous de 10.

Remifentanil Ce sera augmenté de 0,5 ng/mL lorsque les valeurs SE sont > 50, la différence entre RE et SE > 10, et la PAM et la fréquence cardiaque sont > 20 % des valeurs de base malgré une MAC cible du sévoflurane ≥ 1,5.

Lorsque le SE est <50 et la différence RE-SE est <10, la MAC du sévoflurane sera progressivement diminuée jusqu'à un minimum de 0,7, suivie de diminutions progressives du rémifentanil Ce de 0,5 ng/mL avec un minimum de Ce de 1,5 ng/ml .

L'anesthésie légère est définie comme un épisode avec des valeurs SE qui dépassent 50 et/ou des valeurs MAP et HR qui dépassent la ligne de base de 20 % et qui ont duré plus de 3 minutes consécutives.

Les deux poumons (TLV) des patients sont ventilés mécaniquement avec une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 0,4 dans l'air, un volume courant (VT) de 8 mL/kg, un rapport inspiratoire/expiratoire (I : E) de 1 : 2,5 et une PEP de 5 cm H2O, débit de gaz frais (FGF) de 1,5-1,7 l/min et fréquence respiratoire ajustée pour atteindre une PaCO2 de 35-45 mm Hg.

Après la pleurotomie, le poumon dépendant du patient est ventilé avec une TV de 6 mL/kg et la FiO2, le rapport I : E, la PEP, le FGF et la fréquence respiratoire sont maintenus comme pendant la TLV et la lumière du poumon non dépendant est laissée à l'air libre. .

Le contrôle hémodynamique est standardisé selon le protocole des auteurs.

Pendant la chirurgie, les auteurs administreront la solution de Lactated Ringer à raison de 2 mL/kg/h. Si la PAM chute à 60 mmHg, 250 mL de fraction protéique plasmatique à 5 % seront administrés et, si cela ne suffit pas, des doses répétées d'éphédrine 5 mg ou de noradrénaline 5 µg par voie intraveineuse seront administrées pour maintenir le débit urinaire égale ou supérieure à 0,5 ml/kg/heure. Une concentration d'hémoglobine de 8 g/dL ou plus est compensée par des concentrés de globules rouges.

Toutes les interventions chirurgicales seront effectuées par les mêmes chirurgiens qui sont en aveugle pour l'étude.

En cas de conditions de laryngoscopie et d'intubation cliniquement inacceptables, de conditions chirurgicales mauvaises ou extrêmement mauvaises, ou d'une détérioration soudaine des conditions chirurgicales malgré des valeurs de SE inférieures à 50, la différence entre RE et SE < 10, la PAM et la fréquence cardiaque sont < 20 % des valeurs de base, le cisatracurium est administré en bolus de 0,1 mg/kg.

En fin d'intervention, le poumon non dépendant est réexpansé, la TLV est reprise comme avant l'intervention. Le rémifentanil et le sévoflurane seront arrêtés après la fermeture thoracique et la fermeture cutanée (T0), respectivement. Dans le groupe Muscle Relaxant, lors de la fermeture cutanée, lorsque le rapport TOF était compris entre 0,3 et 0,5, le blocage neuromusculaire est antagonisé avec 50 µg/kg de néostigmine et 10 µg/kg de glycopyrrolate.

L'extubation trachéale sera réalisée immédiatement lorsque tous les critères d'extubation seront atteints (rapport TOF ≥ 0,9, ventilation spontanée, capacité à suivre les commandes verbales, ouverture des yeux, soulèvement de la tête ≥ 5 s et prise manuelle).

Une étude pilote a montré que la proportion de chirurgiens ayant évalué leur satisfaction vis-à-vis des conditions chirurgicales comme excellente (Score 4) chez les patients anesthésiés avec du cisatracurium était de 92,5 %. Une analyse de puissance a priori a indiqué qu'un échantillon de 30 patients était suffisamment important pour détecter une différence de 30 % dans la proportion des excellentes conditions opératoires, lors de l'utilisation de la NMRT, une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 90 %. Nous avons ajouté plus de patients (10 %) pour un échantillon final de 33 patients afin de compenser les abandons de patients au cours de l'étude.