Remifentaniili ilman lihasrelaksanttia torakotomiaan

Lihasrelaksaation antaminen on rintakehäkirurgian olennainen hoitostandardi, koska se parantaa kirurgisia olosuhteita. "Fast-track rintaanestesian" käsite edellyttää joko lyhyt- tai keskivaikutteisten ei-depolarisoivien hermolihassalpaavien lääkkeiden käyttöä riittävän hermo-lihassalpauksen aikaansaamiseksi leikkauksen aikana ja normaalin hermo-lihasvälityksen palauttamiseksi välittömästi leikkauksen lopussa.1

Pitkät palautumisajat ja postoperative residual curarization (PORC) ovat kuitenkin edelleen ongelma 30–60 %:lla nukutetuista potilaista, vaikka käytettäisiin uusia keskivaikutteisia hermo-lihassalpaajia.2-3 PORC voi aiheuttaa keuhkojen aspiraatiota ja hengitysvajausta4 rintakehän leikkauksen jälkeen, mikä voi pidentää anestesian jälkeistä hoitoyksikköä (PACU) ja sairaalahoitoa.

Vaikka sugammadex, modifioitu gamma-syklodekstriini, tarjoaa uusia näkökulmia PORC:n esiintymisen vähentämiseen4, sitä ei ole saatavilla monissa maissa sen huomattavan korkeiden kustannusten vuoksi.

Siksi nopeutetussa sydänkirurgiassa näyttää tarpeettomalta ylläpitää halvausta toistuvalla bolusinjektiolla tai jatkuvalla neuromuskulaaristen salpaajien infuusiolla, jolloin kirurgit ovat yleisesti tyytyväisiä.6

Remifentaniilin käyttö ilman lihasrelaksantteja tarjoaa erinomaiset intubointiolosuhteet ja lyhyen toipumisajan.7 Remifentaniilin tehokas pitoisuusalue henkitorven intubaatioon ilman lihasrelaksanttia on 4,5-5,5 ng/ml.8 Muiden kuin lihasrelaksanttien (NMR) anestesiatekniikoiden käyttö käyttämällä remifentaniilia joko propofolin tai sevofluraanin kanssa mahdollistaa varhaisen ekstubaation rintalastan läpi tehdyn tai videoavusteisen kateenpoistoleikkauksen jälkeen myasteenisilla potilailla.9-10

NMR-tekniikan käyttöä potilaiden, joilla ei ole hermo-lihassairauksia, rintakehän leikkaustiloissa ei ole vielä tutkittu.

Oletamme, että NMR-tekniikan käyttö torakotomiassa liittyy verrattavissa oleviin kirurgisiin tiloihin neuromuskulaaristen salpaajien tavanomaiseen käyttöön.

Hoitava anestesiologi ei ole sokea. Kaikille potilaille annetaan esilääkitys 1-2 mg:lla suun kautta otettavaa loratsepaamia leikkausta edeltävänä iltana.

Kaikilla potilailla käytetään vakiomonitoreja sekä tila- ja vasteentropiaa (SE ja RE, vastaavasti). Neuromuskulaarinen salpaus mitataan neljällä (TOF) -yksiköllä (Datex-Ohmeda-divisioona, Instrumentarium Oyj, Helsinki). Kyynärvarsi on immobilisoitu häiritsevien liikkeiden estämiseksi. Kyynärluuhermoa stimuloidaan supramaksimaalisesti ranteessa TOF-ärsykkeillä (60 mA 200 μs) 15 sekunnin välein. Perustason nykimisen amplitudi määritetään anestesian induktion jälkeen. TOF-suhde kirjataan neljännen ja ensimmäisen nykimisen väliseksi suhteeksi (T4/T1).

Säteittäinen valtimo katetroidaan. Normotermiaa ylläpidetään käyttämällä paineilmalämmityspeittoja. Rintakehän epiduraalinen tai paravertebraalinen katetri asetetaan, mutta paikallispuudutetta ei infusoida tutkimuksen aikana, jotta vältetään niiden vaikutukset tutkimustuloksiin.

Anestesiatekniikka on standardoitu kaikilla tutkituilla potilailla. Anestesiaa antavat anestesiologit eivät ole mukana tulostietojen keräämisessä.

Esihapetuksen jälkeen anestesia indusoidaan käyttämällä propofolia 1,5-3 mg/kg ja remifentaniilin kohdekontrolloitua infuusiota (TCI) vaikutuspaikan pitoisuudella (Ce) 4 ng/ml käyttämällä TCI-järjestelmää (Injectomat® TIVA Agilia, Fresenius Kabi , Ranska), saavuttaakseen SE-arvot alle 50 ja ero RE:n ja SE:n välillä alle 10 ja keskimääräinen valtimoverenpaine (MAP) ja syke ovat <20 % perusarvoista. Kun SE on >50 ja RE-SE-ero on >10 ja MAP ja syke ovat >20 %, annetaan propofolia 0,5 mg/kg, minkä jälkeen remifentaniili Ce:tä lisätään asteittain 0,5 ng/ml ja maksimi Ce 6 ng/ml.

Anestesiaa ylläpidetään 0,7–1,5 sevofluraanin alveolaarisella minimipitoisuudella (MAC), jotta SE-arvot pysyvät alle 50:ssä ja RE- ja SE-ero alle 10:ssä.

Remifentanil Ce:tä nostetaan 0,5 ng/ml, kun SE-arvot ovat > 50, ero RE:n ja SE:n välillä >10 ja MAP ja syke ovat >20 % perusarvoista huolimatta sevofluraanin MAC-tavoitteesta ≥ 1,5.

Kun SE on <50 ja RE-SE-ero on <10, sevofluraanin MAC laskee asteittain vähintään arvoon 0,7, jota seuraa asteittainen remifentaniili Ce:n lasku 0,5 ng/ml ja Ce:n vähimmäisarvo 1,5 ng/ml .

Kevyt anestesia määritellään jaksoksi, jonka SE-arvot ylittävät 50 ja/tai MAP- ja HR-arvot ylittävät perustason 20 % ja kesti yli 3 minuuttia peräkkäin.

Potilaiden kaksi keuhkoa (TLV) tuuletetaan koneellisesti sisäänhengitetyn hapen fraktiolla (FiO2) ilmassa 0,4, hengityksen tilavuudella (VT) 8 ml/kg, sisäänhengityksen ja uloshengityksen (I:E) suhteella 1:2,5 ja PEEP:llä. 5 cm H2O, tuorekaasuvirtaus (FGF) 1,5-1,7 l/min ja hengitysnopeus säädetty saavuttamaan PaCO2 35-45 mm Hg.

Pleurotomian jälkeen potilaan riippuvainen keuhko ventiloidaan TV:llä 6 ml/kg ja FiO2, I:E-suhde, PEEP, FGF ja hengitystiheys säilyvät kuten TLV:n aikana ja riippumattoman keuhkon luumen jätetään avoimeksi ilmalle. .

Hemodynaaminen ohjaus on standardoitu tekijöiden protokollan mukaan.

Leikkauksen aikana kirjoittajat antavat Ringerin laktaattiliuosta nopeudella 2 ml/kg/h. Jos MAP putoaa 60 mmHg:iin, annetaan 250 ml plasmaproteiinifraktiota 5 %, ja jos tämä ei riitä, annetaan toistuvina suonensisäisinä annoksina efedriiniä 5 mg tai norepinefriiniä 5 µg virtsan erittymisen ylläpitämiseksi. yhtä suuri tai suurempi kuin 0,5 ml/kg/tunti. Hemoglobiinipitoisuus 8 g/dl tai suurempi kompensoidaan punasolukonsentraateilla.

Kaikki kirurgiset toimenpiteet suorittavat samat kirurgit, jotka ovat sokeutuneet tutkimukseen.

Kliinisesti kelpaamattomissa kurkunpään tähystys- ja intubaatio-olosuhteissa, huonoissa tai erittäin huonoissa kirurgisissa olosuhteissa tai kirurgisten tilojen äkillinen huononeminen alle 50:n SE-arvoista huolimatta, ero RE:n ja SE:n välillä < 10, MAP ja syke ovat <20 %. perusarvoista sisatrakuriumia annetaan 0,1 mg/kg bolusannoksena.

Leikkauksen lopussa riippumaton keuhko laajenee uudelleen, TLV:tä jatketaan kuten ennen leikkausta. Remifentaniilin ja sevofluraanin käyttö lopetetaan rintakehän sulkemisen ja ihon sulkemisen (T0) jälkeen. Lihasrelaksanttiryhmässä ihon sulkeutumisen aikana, kun TOF-suhde oli välillä 0,3 - 0,5, hermolihassalpausta estetään 50 ug/kg neostigmiinillä ja 10 ug/kg glykopyrrolaattilla.

Henkitorven ekstubaatio suoritetaan välittömästi, kun kaikki ekstubaatiokriteerit on saavutettu (TOF-suhde ≥ 0,9, spontaani ventilaatio, kyky seurata sanallisia käskyjä, silmien avaaminen, pään nosto ≥ 5 s ja kädensija).

Pilottitutkimus osoitti, että niiden kirurgien osuus, jotka arvioivat tyytyväisyytensä kirurgisiin tiloihin erinomaiseksi (pistemäärä 4) nukutetuista sisatrakuriumpotilaista, oli 92,5 %. A priori tehoanalyysi osoitti, että 30 potilaan otoskoko oli riittävän suuri havaitsemaan 30 % ero erinomaisten leikkausolosuhteiden osuudessa NMRT:n käytön aikana, tyypin I virhe 0,05 ja teho 90 %. Lisäsimme potilaita (10 %) lopulliseen 33 potilaan otokseen korvataksemme tutkimuksen aikana keskeyttäneiden potilaiden.