无肌松剂瑞芬太尼用于开胸手术

肌肉松弛是胸外科手术中必不可少的护理标准，因为它可以改善手术条件。 “快速通道胸腔麻醉”的概念要求使用短效或中效非去极化神经肌肉阻滞药物，在手术过程中提供足够的神经肌肉阻滞，并在手术结束时立即恢复正常的神经肌肉传递。 1

然而，即使使用新型中效神经肌肉阻滞剂，仍有 30%-60% 的麻醉患者存在逆转时间长和术后残余硬化 (PORC) 的问题。2-3 PORC 可能在胸外科手术后引起肺部误吸和呼吸衰竭 4，这可能会延长麻醉后监护室 (PACU) 和住院时间。

尽管 sugammadex 是一种改良的 γ-环糊精，为降低 PORC 的发生率提供了新的视角4，但由于其成本高昂，许多国家无法获得它。 5

因此，在快速通道心脏手术中，似乎没有必要通过重复推注或持续输注神经肌肉阻滞剂来维持麻痹，外科医生总体满意。 6

使用不含肌肉松弛剂的瑞芬太尼可提供出色的插管条件和较短的恢复时间。 7 无肌松剂气管插管时瑞芬太尼的有效浓度范围为4.5-5.5 ng/ml.8 使用瑞芬太尼与异丙酚或七氟醚的非肌肉松弛剂 (NMR) 麻醉技术允许肌无力患者在经胸骨或视频辅助胸腺切除术后早期拔管。 9-10

核磁共振技术在无神经肌肉疾病患者开胸术手术条件下的应用尚未得到研究。

我们假设在开胸手术中使用核磁共振技术与标准使用神经肌肉阻滞剂的手术条件相当。

主治麻醉师没有失明。 所有患者将在手术前一晚预先服用 1-2 mg 口服劳拉西泮。

在所有患者中，将应用标准监测器以及状态和反应熵（分别为 SE 和 RE）。 神经肌肉阻滞是用四连串 (TOF)（Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finland）测量的。 固定前臂以防止干扰运动。 将以 15 秒的间隔用 TOF 刺激（60 mA，持续 200 微秒）在手腕处超最大刺激尺神经。 麻醉诱导后建立基线抽搐幅度。 TOF 比率记录为第四次和第一次抽搐 (T4/T1) 之间的比率。

桡动脉插管。 通过使用强制空气加热毯子来维持正常体温。 插入胸段硬膜外或椎旁导管，但在研究期间不注入局部麻醉剂以避免它们对研究结果的影响。

所有研究患者的麻醉技术都是标准化的。 进行麻醉的麻醉师不会参与结果数据的收集。

预充氧后，使用异丙酚 1.5-3 mg/kg 诱导麻醉，并使用 TCI 系统（Injectomat® TIVA Agilia、Fresenius Kabi）以 4 ng/mL 的效应部位浓度 (Ce) 靶控输注瑞芬太尼 (TCI) , 法国), 以实现 SE 值低于 50 和 RE 和 SE 之间的差异低于 10 和平均动脉血压 (MAP) 和心率 < 基线值的 20%。 当 SE >50 且 RE-SE 差异 >10，且 MAP 和心率 >20% 时，给予异丙酚 0.5 mg/kg，然后逐渐增加瑞芬太尼 Ce 0.5 ng/mL，最大 Ce 6 纳克/毫升。

麻醉维持在 0.7-1.5 最小肺泡浓度 (MAC) 的七氟醚，以维持 SE 值低于 50 以及 RE 和 SE 之间的差异低于 10。

当 SE 值 > 50、RE 和 SE 之间的差异 >10、MAP 和心率 > 基线值的 20%（尽管目标七氟烷 MAC ≥ 1.5）时，瑞芬太尼 Ce 将增加 0.5 ng/mL。

当SE<50且RE-SE差异<10时，七氟醚MAC将逐渐降低至最低0.7，随后瑞芬太尼Ce逐渐降低0.5ng/mL，最低Ce为1.5ng/ml .

轻度麻醉定义为 SE 值超过 50 和/或 MAP 和 HR 值超过基线 20% 并持续超过连续 3 分钟的事件。

患者双肺 (TLV) 机械通气，空气中吸入氧分率 (FiO2) 为 0.4，潮气量 (VT) 为 8 mL/kg，吸气与呼气 (I: E) 比为 1:2.5，PEEP 为5 cm H2O，1.5-1.7 l/min 的新鲜气体流量 (FGF)，调整呼吸频率以达到 35-45 mm Hg 的 PaCO2。

胸膜切开术后，患者的依赖肺以 6 mL/kg 的 TV 和 FiO2、I:E 比率、PEEP、FGF 和呼吸频率进行通气，与 TLV 期间一样，非依赖肺的管腔保持开放.

血液动力学控制是根据作者的协议标准化的。

在手术期间，作者将以 2 mL/kg/h 的速率施用乳酸林格溶液。 如果 MAP 降至 60 mmHg，将给予 250 mL 血浆蛋白分数 5%，如果这还不够，将重复静脉注射麻黄碱 5 mg 或去甲肾上腺素 5 µg，以维持尿量等于或大于 0.5 毫升/千克/小时。 8 g/dL 或更高的血红蛋白浓度可通过红细胞浓缩物进行补偿。

所有外科手术将由对研究不知情的同一外科医生进行。

在临床上无法接受喉镜和插管条件，手术条件差或极差，或手术条件突然恶化的情况下，尽管SE值低于50，RE和SE之间的差异<10，MAP和心率<20%在基线值中，顺式阿曲库铵以 0.1 mg/kg 的推注剂量给药。

手术结束时，非依赖性肺被重新扩张，TLV 恢复为手术前。 瑞芬太尼和七氟烷将分别在胸腔闭合和皮肤闭合 (T0) 后停用。 在肌肉松弛剂组中，在皮肤闭合期间，当 TOF 比率介于 0.3 和 0.5 之间时，神经肌肉阻滞剂被 50 µg/kg 新斯的明和 10 µg/kg 格隆溴铵拮抗。

当达到所有拔管标准（TOF 比率 ≥ 0.9、自主通气、遵循口头命令的能力、睁眼、抬头 ≥ 5 秒和手握）时，将立即进行气管拔管。

一项初步研究表明，在接受顺式阿曲库铵麻醉的患者中，将手术条件满意度评为优秀（评分 4）的外科医生比例为 92.5%。 先验功效分析表明，30 名患者的样本量足够大，可以检测到在使用 NMRT 期间，良好手术条件的比例有 30% 的差异，I 类错误为 0.05，功效为 90%。 我们增加了更多患者 (10%)，最终样本量为 33 名患者，以补偿研究期间退出的患者。