腋窩神経ブロックと肩甲上神経ブロックの併用 (SSNBANB)

本研究に記載されているすべての手順は、当院の治験審査委員会によって承認され、すべての患者は本研究に参加するために書面によるインフォームドコンセントを与えました。 2012 年 11 月から 2013 年 7 月の間に、鏡視下回旋腱板修復術を受けた回旋腱板断裂の 42 人の患者がこの研究に登録されました。 回旋腱板の断裂は、術前の磁気共鳴画像法（MRI）を使用して診断され、鏡視下手術時に回旋腱板のサイズが確認されました。 手術の適応は、症候性全層回旋筋腱板断裂または保存療法が失敗した場合の 50% を超える部分層回旋腱板です。 このうち、21 人の患者が無作為にグループ I に割り当てられ、ロピバカイン 10 mL ごとに肩甲上神経ブロック (SSNB) と腋窩神経ブロック (ANB) を受けました。 他の 21 人の患者はグループ II に割り当てられ、10 mL のロピバカインを含む SSNB と 10 mL の生理食塩水を含む ANB を受けました。

この研究の症例の選択基準は、(1) 手術前の MRI で修復が必要な明確な回旋腱板断裂、(2) 回旋筋腱板の修復を含む鏡視下手術を受け入れる、(3) 20 歳以上、(4) でした。先制局所ブロックと患者管理鎮痛法 (PCA) を受け入れます。 一部の患者は、次の理由で除外されました (1) 関節鏡視下回旋腱板修復を受けなかった (2) 関連する副作用のために、術後 48 時間前に PCA を中止した (3) 以前の肩の手術または骨折の病歴 (4) 付随する神経障害肩周り

Visual Analog Scale (VAS) ペイン スコア、American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) 肩スコア、Constant スコア、身長、体重などを術前にチェックしました。 すべての地域ブロックは、ソノガイダンスの下で先制的に実行されました。 ＰＣＡを固定用量（０．０５μｇ／ｋｇの負荷用量および０．０３μｇ／分．ｋｇの継続用量、フェンタニル）に設定して、可変量のＰＣＡの影響を除去した。 VAS ペイン スコア、患者の満足度 (SAT)、患肩の側方痛の割合、Lateral Pain Index (LPI: VAS × 肩の側方痛の割合 ÷ 100) を術後にチェックした 1、3、6、12、18 、24、36、および 48 時間。 VAS 疼痛スコアは 0 から 10 で選択されました。0 は痛みがなく、10 は患者が今まで経験したことのない激しい痛みです。1 SAT も 0 から 10 で選択されました。 側方痛のパーセンテージは、0 から 100 の間の値として決定されました。 LPI は、VAS ペイン スコア × 肩の外側の痛みのパーセンテージ ÷ 100 として決定されました。 術後1時間後にVAS疼痛スコアが上昇していれば、術後疼痛のリバウンドが確認された。

検出力分析は、34 人の患者 (各コホートで 17 人の患者) の合計サンプルサイズが、両側 α レベル 0.05 で 99% の統計的検出力を提供し、効果を仮定して、術後 6 時間で VAS の有意差を検出することを示しました。 1.56 のサイズ (平均差: 2.5、標準偏差: 1.6)。 これは、20 人の患者のパイロット研究で観察された術後 6 時間の VAS の平均および標準偏差に基づいています。 二重盲検無作為化は、次のように実行されました。 選択基準を満たした 48 人の患者は、組み合わせた ANB に応じて 2 つのグループのうちの 1 つにランダムに割り当てられました。 無作為化は、独立した看護師がコンピューターランダムシーケンスジェネレーターを使用して実行し、割り当てに従って組み合わせたANB用のシリンジを準備しました。 患者と手術に参加したすべての医療スタッフは、割り当てを知らされていませんでした。 この研究の後、除外基準に従って、回旋筋腱板の断裂のない2人の患者と、関節鏡検査によるデブリドマンのみを受けた回旋筋腱板のほつれのみの3人の患者が、この研究から除外されました。 術後 1 時間で PCA を中止した 1 人の患者も行われました。 最終的に、42人の患者がこの研究に含まれました。 その中で、21 人の患者はグループ I に属し、他の 21 人の患者はグループ II に属していました。

すべての地域ブロックが先制的に実行されました。 患者がビーチチェアの位置に置かれたとき、SSNB と ANB はソノガイダンスの下で 1 人の麻酔科医によって行われました。 23 ゲージの脊椎針を使用しました。 ポビドンヨード溶液を使用して皮膚を準備した直後に、滅菌超音波透過ゲルの薄層を超音波トランスデューサと皮膚の間に配置しました。 SSNB は最初に行われ、挿入部位は肩峰の前外側角と肩甲骨棘の内側端の間の中間点でした。 肩甲骨棘に平行な線形プローブを使用して、肩甲骨上ノッチを特定し、肩甲骨神経と動脈が肩甲骨ノッチに位置していたため、肩甲横靭帯を貫通してブロックを実施しました。 SSNB 直後に ANB を施行し、侵入部位は肩峰後外側角より内側 1.5 cm、下 2 cm の点とした。 上腕骨の縦軸に平行な線形プローブを使用して、後回旋動脈を特定し、動脈のすぐ上でブロックを行いました。 カラードップラー超音波検査は動脈構造の特定に役立つ場合がありますが、検出できない場合があったため、拍動運動を検出することで特定できました。

この研究のすべての患者は、鏡視下腱板修復と肩峰下減圧術を受けました。 すべての処置は、肩と肘の手術とスポーツ医学を専門とする 1 人の外科医によって行われました。 関節鏡視下手術では、4 つの通常の鏡視下ポータル (前方、後方、外側、および後方外側) が使用されました。 嚢切除後、すべての患者で肩峰形成術および拍車除去を伴う関節鏡視下肩峰下減圧術を実施した。 縫合ブリッジ技術は主に、5.0mm Bio-Corkscrew 縫合糸アンカー (Arthrex、Naples、Florida、USA) および 4.75mm Bio-SwiveLock (Arthrex、Naples、Florida、USA) を使用した腱板修復に使用されました。 腱から腱への縫合は、筋腱接合部の周囲に位置する小から中程度の断裂に使用されることがありました。 随伴疾患に応じて，上腕二頭筋（ＬＨＢ）のロングリードテノトミーまたはテノデシス，遠位鎖骨切除，および前嚢切開を同時に行った。

術後、外転枕を備えた肩固定スリングが各患者に処方されました。 術後のリハビリテーションは、回旋筋腱板断裂のサイズと断裂した腱板の組織の質に応じて個別化されました。 回旋筋腱板断裂のない患者は、PCA が除去された直後の術後 48 時間に、プーリーを使用して受動的な前方挙上を許可されました。

グループ間の正規分布データは、独立したサンプルの t 検定を使用して分析されました。 それ以外の場合は、ノンパラメトリック マンホイットニー U 検定。 痛みのリバウンドに影響を与える可能性のある要因は、単変量ロジスティック回帰を使用して分析されました。 SPSS 13.0（SPSS Inc、シカゴ、イリノイ、米国）を使用して統計分析を実行しました。 有意水準は P<.05 に設定されました。