Bloqueio do nervo axilar combinado com bloqueio do nervo supraescapular (SSNBANB)

Todos os procedimentos descritos no presente estudo foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional de nosso hospital, e todos os pacientes deram consentimento informado por escrito para participar do presente estudo. Entre novembro de 2012 e julho de 2013, quarenta e dois pacientes com ruptura do manguito rotador submetidos a reparos artroscópicos do manguito rotador foram incluídos neste estudo. Rupturas do manguito rotador foram diagnosticadas pelo uso de ressonância magnética (MRI) pré-operatória, e o tamanho do manguito rotador foi confirmado no momento da operação artroscópica. A indicação para cirurgia foi ruptura sintomática de espessura total do manguito rotador ou espessura parcial do manguito rotador com mais de 50% de espessura em caso de falha na terapia conservadora. Entre eles, 21 pacientes foram alocados aleatoriamente no grupo I e receberam bloqueio do nervo supraescapular (SSNB) e bloqueio do nervo axilar (ANB) a cada 10mL de ropivacaína. Os outros 21 pacientes foram alocados no grupo II e receberam SSNB com 10mL de ropivacaína e ANB com 10mL de soro fisiológico.

Para os casos neste estudo, os critérios de inclusão foram (1) uma ruptura definitiva do manguito rotador na ressonância magnética pré-operatória que precisava de reparo, (2) aceitar uma cirurgia artroscópica incluindo reparo do manguito rotador, (3) mais de 20 anos de idade, (4) aceitar bloqueio regional preemptivo e analgesia controlada pelo paciente (ACP). Alguns pacientes foram excluídos pelas seguintes razões (1) não foram submetidos a reparo artroscópico do manguito rotador (2) interromperam a PCA antes de 48 horas de pós-operatório devido a efeito colateral associado (3) história de operação ou fratura anterior do ombro, (4) um distúrbio neurológico concomitante ao redor do ombro

A pontuação da dor na escala visual analógica (VAS), a pontuação do ombro do American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), a pontuação constante, a altura e o peso, etc., foram verificadas no pré-operatório. Todos os bloqueios regionais foram realizados preventivamente sob sono-orientação. O PCA foi estabelecido na dose fixa (0,05 ug/kg de dose de ataque e 0,03 ug/min.kg de dose contínua, fentanil) para remover o efeito da quantidade variável de PCA. O escore de dor VAS, a satisfação do paciente (SAT), a porcentagem de dor lateral do ombro afetado e o Índice de Dor Lateral (LPI: VAS × a porcentagem de dor lateral do ombro ÷ 100) foram verificados no pós-operatório 1, 3, 6, 12, 18 , 24, 36 e 48 horas. O escore de dor VAS foi selecionado de 0 a 10. 0 era nenhuma dor e 10 era dor intensa que o paciente já experimentou.1 SAT também foi selecionado de 0 a 10. 0 era insatisfatório e 10 muito satisfatório. A porcentagem de dor lateral foi determinada como um valor entre 0 e 100. LPI foi determinado como escore de dor VAS × a porcentagem de dor lateral do ombro ÷ 100. O rebote da dor pós-operatória foi confirmado se houve um aumento do escore de dor VAS após 1 hora de pós-operatório.

A análise de poder indicou que um tamanho amostral total de 34 pacientes (17 pacientes em cada coorte) forneceria um poder estatístico de 99% com um nível α bilateral de 0,05 para detectar diferenças significativas na VAS nas 6 horas pós-operatórias, assumindo um efeito tamanho de 1,56 (diferença média: 2,5, desvio padrão: 1,6). Isso foi baseado na média e desvio padrão da VAS em 6 horas de pós-operatório observado em um estudo piloto de 20 pacientes. A randomização duplo-cega foi realizada da seguinte forma. Os 48 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão foram aleatoriamente designados para 1 de 2 grupos, dependendo do ANB combinado. A randomização foi realizada com um gerador de sequência aleatória de computador por uma enfermeira independente, que preparou uma seringa para ANB combinado de acordo com a atribuição. O paciente e toda a equipe médica que participou da operação desconheciam a atribuição. Após este estudo, de acordo com os critérios de exclusão, foram excluídos deste estudo dois pacientes sem rotura do manguito rotador e três pacientes com rotura apenas do manguito rotador submetidos apenas ao desbridamento artroscópico. Um paciente que parou o PCA em 1 hora pós-operatória também foi feito. No final, os 42 pacientes foram incluídos neste estudo. Dentre eles, 21 pacientes pertenciam ao grupo I e os outros 21 pacientes ao grupo II.

Todos os bloqueios regionais foram realizados preventivamente. Quando o paciente foi posicionado na posição de cadeira de praia, o SSNB e o ANB foram realizados por um anestesiologista sob orientação de ultrassonografia. Foi utilizada agulha espinhal calibre 23. Logo após o preparo da pele com solução de iodopovidona, uma fina camada de gel estéril transmissor de ultrassom foi colocada entre o transdutor de ultrassom e a pele. A SSNB foi feita primeiro e o local de entrada foi o ponto médio entre um ângulo anterolateral do acrômio e a extremidade medial da espinha escapular. Com a sonda linear paralela à espinha da escápula, a incisura supraescapular foi identificada e o bloqueio foi feito penetrando o ligamento transverso da escápula, pois o nervo e a artéria escapular estavam localizados na incisura supraescapular. Logo após o BSN, foi realizada a BNA e o local de entrada foi o ponto 1,5 cm medial e 2 cm inferior ao ângulo póstero-lateral do acrômio. Com a sonda linear paralela ao eixo longitudinal do úmero, a artéria circunflexa posterior foi identificada e o bloqueio foi feito logo acima da artéria. A ultrassonografia com Doppler colorido pode ser útil para identificar as estruturas arteriais, mas às vezes elas eram indetectáveis ​​e, portanto, podiam ser identificadas pela detecção de um movimento pulsátil.

Todos os pacientes deste estudo foram submetidos a reparo artroscópico do manguito rotador e descompressão subacromial. Todos os procedimentos foram realizados por um cirurgião especializado em cirurgia de ombro e cotovelo e medicina esportiva. Quatro portais artroscópicos de rotina (anterior, posterior, lateral e póstero-lateral) foram usados ​​na cirurgia artroscópica. Após a bursectomia, foi realizada descompressão subacromial artroscópica com acromioplastia e retirada do esporão em todos os pacientes. A técnica de ponte de sutura foi usada principalmente para reparo do manguito rotador com âncora de sutura Bio-Corkscrew de 5,0 mm (Arthrex, Naples, Flórida, EUA) e Bio-SwiveLock de 4,75 mm (Arthrex, Naples, Flórida, EUA). Às vezes, a sutura de tendão a tendão era usada para rupturas pequenas a médias localizadas ao redor da junção musculotendínea. De acordo com as doenças concomitantes, a tenotomia ou tenodese da derivação longa do bíceps (CLB), a ressecção distal da clavícula e a capsulotomia anterior foram realizadas simultaneamente.

No pós-operatório, uma tipóia imobilizadora de ombro com almofada de abdução foi prescrita para cada paciente. A reabilitação pós-operatória foi individualizada de acordo com o tamanho da ruptura do manguito rotador e a qualidade do tecido do manguito rotador rompido. Os pacientes sem ruptura do manguito rotador tiveram permissão para elevação anterior passiva usando uma polia no pós-operatório de 48 horas logo após a remoção do PCA.

Os dados normalmente distribuídos entre os grupos foram analisados ​​por meio do teste t para amostras independentes. Caso contrário, um teste U de Mann-Whitney não paramétrico. Os prováveis ​​fatores que podem afetar o rebote da dor foram analisados ​​por meio de regressão logística univariada. A análise estatística foi realizada no programa SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EUA). O nível de significância foi estabelecido em P<0,05.