腋神经阻滞联合肩胛上神经阻滞 (SSNBANB)

本研究中描述的所有程序均经我院机构审查委员会批准，所有患者均书面知情同意参加本研究。 2012 年 11 月至 2013 年 7 月期间，42 名接受关节镜下肩袖修复的肩袖撕裂患者被纳入本研究。 通过使用术前磁共振成像 (MRI) 诊断肩袖撕裂，并在关节镜手术时确认肩袖的大小。 手术指征是在保守治疗失败的情况下，有症状的全层肩袖撕裂或部分厚度肩袖厚度超过 50%。 其中21例随机分为I组，分别给予罗哌卡因10mL肩胛上神经阻滞（SSNB）和腋神经阻滞（ANB）。 其余21例患者分为II组，接受含10mL罗哌卡因的SSNB和含10mL生理盐水的ANB。

对于本研究中的病例，纳入标准为 (1) 术前 MRI 明确肩袖撕裂需要修复，(2) 接受关节镜手术，包括肩袖修复，(3) 20 岁以上，(4)接受先发性区域阻滞和患者自控镇痛（PCA）。 部分患者因以下原因被排除：（1）未接受关节镜下肩袖修复术（2）因相关副作用在术后 48 小时前停止 PCA（3）既往肩部手术或骨折史，（4）伴随的神经系统疾病肩膀周围

术前检查视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、美国肩肘外科医生（ASES）肩关节评分、Constant评分、身高、体重等。 所有区域块均在声波引导下先发制人。 PCA 设定为固定剂量（0.05 ug/kg 负荷剂量和 0.03ug/min.kg 连续剂量，芬太尼）以消除可变量 PCA 的影响。 术后1、3、6、12、18检查VAS疼痛评分、患者满意度（SAT）、患侧肩部侧痛百分比、侧痛指数（LPI：VAS×肩部侧痛百分比÷100） 、24、36 和 48 小时。 VAS疼痛评分从0到10分。0分是没有疼痛，10分是患者曾经经历过的剧烈疼痛。1 SAT也是从0到10分。0分是不满意，10分是非常满意。 侧痛的百分比被确定为 0 到 100 之间的值。 LPI 被确定为 VAS 疼痛评分 × 肩部外侧疼痛的百分比 ÷ 100。 如果术后 1 小时后 VAS 疼痛评分增加，则证实术后疼痛反弹。

功效分析表明，34 名患者（每组 17 名患者）的总样本量将提供 99% 的统计功效，双侧 α 水平为 0.05，以检测术后 6 小时 VAS 的显着差异，假设效果大小为 1.56（平均差：2.5，标准差：1.6）。 这是基于在 20 名患者的初步研究中观察到的术后 6 小时 VAS 的平均值和标准差。 双盲随机化如下进行。 48 名符合纳入标准的患者根据联合 ANB 被随机分配到 2 组中的 1 组。 随机化由一名独立护士使用计算机随机序列发生器进行，该护士根据分配准备了用于联合 ANB 的注射器。 患者和所有参与手术的医务人员都不知道这项任务。 在这项研究之后，根据排除标准，仅接受关节镜清创术的两名没有肩袖撕裂的患者和三名只有肩袖磨损的患者被排除在本研究之外。 1 例术后 1 小时停止 PCA 的患者也完成了手术。 最终，42例患者被纳入本研究。 其中Ⅰ组21例，Ⅱ组21例。

所有区域块都被抢先执行。 当患者处于沙滩椅位置时，SSNB 和 ANB 由一名麻醉师在声波引导下进行。 使用 23 号脊椎穿刺针。 在使用聚维酮碘溶液准备皮肤后，在超声换能器和皮肤之间放置一层薄薄的无菌超声传输凝胶。 首先进行SSNB，入路点为肩峰前外侧角与肩胛棘内侧端的中点。 线性探头平行于肩胛棘，确定肩胛上切迹，并执行阻滞穿透肩胛横韧带，因为肩胛神经和动脉位于肩胛上切迹。 SSNB 后立即进行 ANB，入口点为肩峰后外侧角内侧 1.5 cm 和下方 2 cm 的点。 使用平行于肱骨纵轴的线性探头，确定后旋支动脉并在动脉正上方进行阻滞。 彩色多普勒超声可能有助于识别动脉结构，但有时无法检测到，因此可以通过检测脉动来识别。

本研究中的所有患者均接受了关节镜下肩袖修复和肩峰下减压术。 所有手术均由一名擅长肩肘手术和运动医学的外科医生执行。 关节镜手术中使用了四种常规关节镜入路（前、后、外侧和后外侧）。 滑囊切除术后，对所有患者进行关节镜下肩峰下减压，同时进行肩峰成形术和骨刺去除术。 缝合桥技术主要用于肩袖修复，使用 5.0mm Bio-Corkscrew 缝合锚钉（Arthrex，Naples，Florida，USA）和 4.75mm Bio-SwiveLock（Arthrex，Naples，Florida，USA）。 肌腱到肌腱的缝合有时用于位于肌腱交界处周围的小到中等撕裂。 根据合并症，同时进行二头肌长导联（LHB）肌腱切断术或肌腱固定术、锁骨远端切除术和前囊膜切开术。

术后，为每位患者开具带外展枕的肩固定吊带。 术后康复根据肩袖撕裂的大小和撕裂的肩袖组织质量进行个体化。 没有肩袖撕裂的患者在 PCA 移除后 48 小时允许使用滑轮被动向前抬高。

使用独立样本的t检验分析组间正态分布的数据。 否则，非参数 Mann-Whitney U 检验。 使用单变量逻辑回归分析可能影响疼痛反弹的可能因素。 使用 SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, U.S.A.) 进行统计分析。 显着性水平设定为 P<.05。