Blok axilárního nervu v kombinaci s blokem supraskapulárního nervu (SSNBANB)

Všechny postupy popsané v této studii byly schváleny Institutional Review Board naší nemocnice a všichni pacienti dali písemný informovaný souhlas s účastí v této studii. Mezi listopadem 2012 a červencem 2013 bylo do této studie zařazeno 42 pacientů s natržením rotátorové manžety, kteří podstoupili artroskopickou opravu rotátorové manžety. Trhliny rotátorové manžety byly diagnostikovány pomocí předoperační magnetické rezonance (MRI) a velikost rotátorové manžety byla potvrzena v době artroskopické operace. Indikací k operaci bylo symptomatické natržení rotátorové manžety v plné tloušťce nebo částečné tloušťky rotátorové manžety více než 50 % v případě selhání konzervativní terapie. Mezi nimi bylo 21 pacientů náhodně rozděleno do skupiny I a dostali blok supraskapulárního nervu (SSNB) a blokádu axilárního nervu (ANB) s každým 10 ml ropivakainu. Dalších 21 pacientů bylo rozděleno do skupiny II a dostávali SSNB s 10 ml ropivakainu a ANB s 10 ml normálního fyziologického roztoku.

Pro případy v této studii byla kritérii zařazení (1) jednoznačné natržení rotátorové manžety na předoperačním MRI, které vyžadovalo opravu, (2) akceptovat artroskopickou operaci včetně opravy rotátorové manžety, (3) starší 20 let,(4) přijmout preemptivní regionální blok a pacientem kontrolovanou analgezii (PCA). Někteří pacienti byli vyloučeni z následujících důvodů (1)neprodělali artroskopickou opravu rotátorové manžety (2) ukončili PCA před pooperačním 48 hodinami kvůli souvisejícímu nežádoucímu účinku (3) předchozí operaci ramene nebo zlomeninu v anamnéze, (4) souběžnou neurologickou poruchu kolem ramene

Předoperačně bylo zkontrolováno skóre bolesti podle vizuální analogové škály (VAS), skóre ramene American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), konstantní skóre, výška a hmotnost atd. Všechny regionální bloky byly provedeny preventivně pod sonografickým vedením. PCA byla nastavena na fixní dávku (0,05 ug/kg úvodní dávky a 0,03 ug/min.kg kontinuální dávky, fentanyl), aby se odstranil účinek různého množství PCA. Skóre bolesti VAS, spokojenost pacienta (SAT), procento laterální bolesti postiženého ramene a index laterální bolesti (LPI: VAS × procento laterální bolesti ramene ÷ 100) bylo kontrolováno po operaci 1, 3, 6, 12, 18 , 24, 36 a 48 hodin. Skóre bolesti VAS bylo vybráno od 0 do 10. 0 byla žádná bolest a 10 byla silná bolest, kterou pacient kdy zažil. 1 SAT byla také vybrána od 0 do 10. 0 byla neuspokojivá a 10 byla velmi uspokojivá. Procento laterální bolesti bylo stanoveno jako hodnota mezi 0 a 100. LPI byl stanoven jako skóre bolesti VAS × procento laterální bolesti ramene ÷ 100. Návrat pooperační bolesti byl potvrzen, pokud došlo ke zvýšení skóre bolesti VAS po pooperační 1 hodině.

Analýza síly ukázala, že celková velikost vzorku 34 pacientů (17 pacientů v každé kohortě) by poskytla statistickou sílu 99 % s oboustrannou hladinou α 0,05 k detekci významných rozdílů ve VAS po 6 hodinách po operaci, za předpokladu účinku velikost 1,56 (střední rozdíl: 2,5, standardní odchylka: 1,6). To bylo založeno na průměru a směrodatné odchylce VAS po 6 hodinách po operaci pozorované v pilotní studii 20 pacientů. Dvojitě zaslepená randomizace byla provedena následovně. 48 pacientů, kteří splnili kritéria pro zařazení, bylo náhodně rozděleno do 1 ze 2 skupin v závislosti na kombinované ANB. Randomizaci provedla počítačovým generátorem náhodných sekvencí nezávislá sestra, která připravila stříkačku pro kombinovanou ANB dle zadání. Pacient a veškerý zdravotnický personál, který se na operaci podílel, byli zaslepeni ze zadání. Po této studii byli podle vylučovacích kritérií z této studie vyloučeni dva pacienti bez natržení rotátorové manžety a tři pacienti pouze s roztřepenou rotátorovou manžetou, kteří podstoupili pouze artroskopický debridement. Byl také proveden jeden pacient, který ukončil PCA v pooperační 1 hodině. Nakonec bylo do této studie zařazeno 42 pacientů. Mezi nimi 21 pacientů patřilo do skupiny I a dalších 21 pacientů patřilo do skupiny II.

Všechny regionální bloky byly provedeny preventivně. Když byl pacient uložen do polohy na plážovém křesle, SSNB a ANB byly provedeny jedním anesteziologem pod sonografickým vedením. Byla použita páteřní jehla 23 gauge. Těsně po preparaci kůže roztokem povidonu jódu byla mezi ultrazvukový snímač a kůži umístěna tenká vrstva sterilního gelu pro přenos ultrazvuku. Nejprve byla provedena SSNB a vstupní místo bylo středem mezi anterolaterálním úhlem akromia a mediálním koncem páteře lopatky. Lineární sondou rovnoběžnou s páteří lopatky byl identifikován supraskapulární zářez a blokáda byla provedena penetrací do příčného lopatkového vazu, protože lopatkový nerv a tepna byly umístěny v supraskapulárním zářezu. Těsně po SSNB byla provedena ANB a vstupním místem byl bod 1,5 cm mediální a 2 cm nižší než posterolaterální úhel akromia. S lineární sondou rovnoběžnou s podélnou osou humeru byla identifikována zadní cirkumflexní tepna a blokáda byla provedena těsně nad tepnou. Barevná dopplerovská sonografie může být užitečná pro identifikaci arteriálních struktur, ale někdy byly nedetekovatelné, a proto je bylo možné identifikovat detekcí pulzačního pohybu.

Všichni pacienti v této studii podstoupili artroskopickou opravu rotátorové manžety a subakromiální dekompresi. Všechny zákroky prováděl jeden chirurg se specializací na chirurgii ramen a lokte a sportovní medicínu. V artroskopické chirurgii byly použity čtyři rutinní artroskopické portály (přední, zadní, laterální a posterolaterální). Po bursektomii byla u všech pacientů provedena artroskopická subakromiální dekomprese s akromioplastikou a odstraněním ostruhy. Technika šicího můstku se používala hlavně pro opravu rotátorové manžety pomocí 5,0 mm šicí kotvy Bio-Corkscrew (Arthrex, Naples, Florida, USA) a 4,75 mm Bio-SwiveLock (Arthrex, Neapol, Florida, USA). Sutura šlachy na šlachu byla někdy použita pro malé až střední trhliny lokalizované kolem muskulotendinózního spojení. Dle doprovodných onemocnění byla současně provedena tenotomie nebo tenodéza dlouhého vedení bicepsu (LHB), resekce distální klíční kosti a přední kapsulotomie.

Pooperačně byl každému pacientovi předepsán ramenní imobilizační závěs s abdukčním polštářem. Pooperační rehabilitace byla individualizována podle velikosti natržení rotátorové manžety a kvality tkáně roztržené rotátorové manžety. Pacientům bez natržení rotátorové manžety byla umožněna pasivní elevace dopředu pomocí kladky po operaci 48 hodin těsně po odstranění PCA.

Normálně distribuovaná data mezi skupinami byla analyzována pomocí t testu pro nezávislé vzorky. Jinak neparametrický Mann-Whitney U test. Pravděpodobné faktory, které by mohly ovlivnit návrat bolesti, byly analyzovány pomocí jednorozměrné logistické regrese. Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, U.S.A.). Hladina významnosti byla stanovena na P<0,05.