腹部大動脈手術における心血管バイオマーカーの使用 (BIAS)

バックグラウンド：

大動脈の動脈瘤または閉塞性疾患を有する患者における冠動脈疾患 (CAD) の有病率は高く、末梢動脈閉塞性疾患 (PAOD) または腹部大動脈瘤 (AAA) に罹患している患者の 50% 以上が冠動脈疾患も有しています。 . その結果、心血管疾患は、大動脈手術を受ける患者の罹患率と死亡率の主な原因です。

大規模な血管手術後に心臓合併症のリスクが高い患者を特定することは、患者が開腹手術または血管内手術に割り当てられる際の意思決定プロセスの一部でもあります。 待機的開腹動脈瘤修復 (OR) の 30 日死亡率は 4 ～ 8% と推定されていますが、血管内動脈瘤修復 (EVAR) の周術期リスクは 1.2 ～ 1.6% です。 ただし、EVAR を受けている患者の早期生存率の利点は時間とともに消失し、全死因死亡率は EVAR とフォローアップ後期のオープン修復で同様です。 EVAR による治療を受けた患者は、より多くの合併症と再介入を示し、EVAR 後の後期死亡のかなりの割合が動脈瘤破裂によるものです。

したがって、腹部大動脈手術が必要な患者は、一方で心容量を評価し、他方で平均余命を推定するために、徹底的な健康診断を受ける必要があります。 主要な非心臓血管手術を受ける患者の術前管理に関する現在の推奨事項には、心血管評価の一環としての身体検査と心電図および心エコー図の定期的な実施が含まれます。 ただし、ガイドラインには、心臓の酵素や心臓のストレス マーカーによる定期的なスクリーニングは含まれていません。

バイオマーカー:

脳ナトリウム利尿ペプチド (BNP) および脳ナトリウム利尿ペプチドの不活性前駆体 N 末端プロホルモン (NT-proBNP) は、心不全に苦しむ可能性のある患者を特定するための貴重なスクリーニング ツールです。 NT-proBNP は、心臓のリモデリングと体積の恒常性において重要な役割を果たします。 これは、心不全および急性心筋梗塞後の予後の重要な指標です。 術前および術後の血漿 NT-proBNP レベルの上昇は、急性冠症候群の症状の存在に関係なく、短期および長期の有害転帰に関連する術後の心筋障害を独立して予測します。

コペプチンは、高感度だが非特異的なストレス評価を可能にする新しいマーカーです。 コペプチンは、バソプレシン (抗利尿ホルモン) の前駆体ペプチドであるプロバソプレシンの C 末端フラグメントです。 バソプレシンは、水の吸収と血管収縮を促進するために神経下垂体から放出され、それによって浸透圧と心血管の恒常性に寄与します。 バソプレシンは末梢循環では不安定であるため、バソプレシンの代わりに等モル量で放出される安定したコペプチンを測定します。 最近の研究では、このペプチドが罹患率と死亡率のリスクの評価にも適用される可能性があることが示されています。コペプチンレベルの上昇は、心筋梗塞と脳卒中後の短期および長期の予後不良と関連しています。

トロポニンは、急性心筋梗塞および急性冠症候群の診断と管理に広く使用されているバイオマーカーです。 トロポニンは筋肉細胞の必須タンパク質です。 したがって、冠血管痙攣、心筋症、心不全および心筋炎などの心筋への損傷は、心筋トロポニンの血清レベルの上昇によって示される可能性があります。 上昇したトロポニンの最も一般的な原因は、急性冠症候群または心筋梗塞の結果としての心筋虚血です。 大血管手術を受けた患者では、トロポニンの術後早期のわずかな上昇でさえ、短期および中期の有害転帰と相関することが示されています。

急性期タンパク質である C 反応性タンパク質 (CRP) は、炎症および組織損傷の高感度マーカーです。 上昇した CRP レベルは、脳卒中、冠動脈イベント、末梢動脈疾患の進行など、将来のアテローム血栓イベントを予測することができます。 さらに、炎症はアテローム性動脈硬化症とプラークの発生に決定的に関与しています。

材料と方法：

研究デザイン 前向き、無作為化、非盲検、観察研究

患者集団:

Wilhelminenhospital (ウィーン) の血管および血管内手術部門の 500 人の患者。 術前評価には、心電図検査、心エコー検査、および内部健康診断が含まれます。 併存症、心疾患の病歴、以前の手術、定期的な臨床検査、現在の投薬が記録されています。

採血と実験室での測定:

血液サンプルは静脈穿刺によって得られ、術前、術後 48 時間、術後 10 日および 6 週間で標準血清および EDTA チューブに収集され、2000 G で 20 分間遠心分離され、血漿は、それぞれのバイオマーカー。

外科処置：

手術は、血管内大動脈修復 (EVAR) または開腹手術 (OR) を実行することによって標準化されています。 OR は、経腹的または後腹膜アプローチを介して全身麻酔で行われ、チューブまたは分岐グラフトによる動脈瘤または狭窄した大動脈の修復を可能にします。 対照的に、EVAR の鼠径部へのアクセスは、局所麻酔で達成されます。

統計分析：

研究コホートは、EVAR を受ける AAA 患者、OR を受ける AAA 患者、および開腹手術を受ける AOD 患者の 3 つの研究グループで構成されます。 すべての患者は、完全なフォローアップ（0、2日、10日、6週間の血漿サンプル、およびその後の年1回の外来検査）まで、または主要な致命的な転帰イベントまで観察されます。 それぞれのバイオマーカーの血清レベルの統計的分布は、ヒストグラムによって評価されます。 歪んだ分布は、(性別と生存状況) による中央値の比較のためのノンパラメトリック検定 (Mann-Whitney-U) を促します。 予後モデルを確立するために、術後 5 年生存率 (主要評価項目) に対するバイオマーカーの効果を、単変量および多変量の比例ハザード モデル (Cox 回帰) で推定します。 交絡因子を調整するために、後者には古典的な心血管危険因子 (年齢、高血圧、ニコチン乱用、真性糖尿病、心臓イベントの病歴、高リポタンパク質) が含まれ、術前に文書化され、共変量として入力されます。 3 つの研究グループによって階層化された生存推定値は、カプラン マイヤー曲線 (ログランク検定) で示されます。 0.05 未満の両側 p 値 (P) は、統計的有意性を示すと見なされます。 Hosmer および Lemeshow 検定を実行して、すべての回帰モデルの妥当性を検定します (P > 0.05)。 比例ハザード仮定の検定は、各変数と 5 年生存時間の部分残差 (Schoenfeld) の線形回帰によって実行されます。 Cox 比例ハザード モデルは、ハザード比 (HR) および 95% 信頼区間 (CI) として表されます。 すべての統計分析は、SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA.) を使用して実行されます。