L'utilisation de biomarqueurs cardiovasculaires dans la chirurgie de l'aorte abdominale (BIAS)

Arrière-plan:

La prévalence de la maladie coronarienne (CAD) chez les patients atteints d'une maladie anévrismale ou occlusive de l'aorte est élevée : plus de 50 % des patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique occlusive (PAOD) ou d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) ont également une maladie coronarienne . En conséquence, les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de morbidité et de mortalité chez les patients subissant une chirurgie aortique.

L'identification des patients à risque accru de complications cardiaques à la suite d'une chirurgie vasculaire majeure fait également partie du processus décisionnel lorsque les patients sont affectés à une chirurgie ouverte ou endovasculaire. Le taux de mortalité à 30 jours pour la réparation ouverte élective d'anévrisme (RO) est estimé à 4 à 8 %, tandis que la réparation endovasculaire d'anévrisme (EVAR) a un risque périopératoire de 1,2 à 1,6 %. Cependant, l'avantage de survie précoce des patients subissant EVAR disparaît avec le temps et la mortalité toutes causes confondues est similaire pour EVAR et la réparation ouverte au suivi tardif. Les patients traités par EVAR présentent un nombre plus élevé de complications et de réinterventions, et une proportion importante de décès tardifs après EVAR sont dus à une rupture d'anévrisme.

Par conséquent, les patients qui ont besoin d'une chirurgie de l'aorte abdominale doivent subir un examen médical approfondi, d'une part pour évaluer la capacité cardiaque, d'autre part pour estimer l'espérance de vie. Les recommandations actuelles pour la prise en charge préopératoire des patients subissant une chirurgie vasculaire non cardiaque majeure incluent l'examen physique et la réalisation de routine d'un électrocardiogramme et d'un échocardiogramme dans le cadre d'une évaluation cardiovasculaire. Cependant, les lignes directrices n'incluent pas le dépistage de routine avec des enzymes cardiaques ou des marqueurs de stress cardiaque.

Biomarqueurs :

Le peptide natriurétique cérébral (BNP) et la prohormone N-terminale précurseur inactive du peptide natriurétique cérébral (NT-proBNP) sont des outils de dépistage précieux pour identifier les patients susceptibles de souffrir d'insuffisance cardiaque. Le NT-proBNP joue un rôle important dans le remodelage cardiaque et l'homéostasie volumique. C'est un indicateur important du pronostic dans l'insuffisance cardiaque et après un infarctus aigu du myocarde. Des taux plasmatiques élevés de NT-proBNP pré- et postopératoires prédisent indépendamment une lésion myocardique postopératoire, qui est associée à des résultats indésirables à court et à long terme, indépendamment de la présence de symptômes de syndrome coronarien aigu.

La copeptine est un nouveau marqueur qui permet une évaluation très sensible mais non spécifique du stress. La copeptine est le fragment C-terminal de la provasopressine, le peptide précurseur de la vasopressine (hormone antidiurétique). La vasopressine est libérée par la neurohypophyse afin de favoriser l'absorption d'eau et la vasoconstriction, et contribue ainsi à l'homéostasie osmotique et cardiovasculaire. En raison du fait que la Vasopressine est instable dans la circulation périphérique, la Copeptine stable, qui est libérée en quantités équimolaires, est mesurée à la place de la Vasopressine. Des études récentes ont montré que ce peptide peut également être appliqué pour l'évaluation du risque de morbidité et de mortalité : des niveaux élevés de copeptine sont associés à un mauvais pronostic à court et à long terme après un infarctus du myocarde et un accident vasculaire cérébral.

Les troponines sont des biomarqueurs largement utilisés pour le diagnostic et la prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde et du syndrome coronarien aigu. La troponine est une protéine essentielle des cellules musculaires. Ainsi, des dommages au muscle cardiaque, tels qu'un vasospasme coronaire, une cardiomyopathie, une insuffisance cardiaque et une myocardite, peuvent être indiqués par des taux sériques élevés de troponine cardiaque. La cause la plus fréquente d'élévation des troponines est l'ischémie myocardique résultant d'un syndrome coronarien aigu ou d'un infarctus du myocarde. Chez les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure, il a été démontré que même de petites augmentations postopératoires précoces de la troponine sont corrélées à des résultats indésirables à court et à moyen terme.

La protéine C-réactive (CRP), une protéine de phase aiguë, est un marqueur sensible de l'inflammation et des lésions tissulaires. Des niveaux élevés de CRP sont capables de prédire les événements athérothrombotiques futurs, tels que les accidents vasculaires cérébraux, les événements coronariens et la progression de la maladie artérielle périphérique. De plus, l'inflammation est impliquée de manière cruciale dans l'athérosclérose et le développement de la plaque.

Matériel et méthodes:

Conception de l'étude Étude observationnelle prospective, non randomisée, ouverte

Population de patients :

500 patients du service de chirurgie vasculaire et endovasculaire de l'hôpital Wilhelminen (Vienne). L'évaluation préopératoire comprend l'électrocardiographie, l'échocardiographie et l'examen médical interne. Les comorbidités, les antécédents d'événements cardiaques, les opérations antérieures, les tests de laboratoire de routine et les médicaments actuels sont documentés.

Prélèvements sanguins et mesures de laboratoire :

Des échantillons de sang sont obtenus par ponction veineuse et prélevés dans des tubes de sérum standard et d'EDTA en préopératoire, 48 heures après l'opération, dix jours et six semaines après la chirurgie, centrifugés pendant 20 minutes à 2000 G et le plasma est stocké en aliquotes à moins 80 degrés Celsius jusqu'à la détermination de les biomarqueurs respectifs.

Interventions chirurgicales:

La chirurgie est standardisée en effectuant une réparation endovasculaire aortique (EVAR) ou des procédures chirurgicales ouvertes (RO). La RO est réalisée en anesthésie générale par voie transabdominale ou rétropéritonéale qui permet la réparation de l'aorte anévrismale ou sténosée par des greffes tubulaires ou bifurquées. En revanche, l'accès à l'aine pour EVAR est réalisé sous anesthésie locale.

Analyses statistiques:

La cohorte d'étude se compose de trois groupes d'étude : les patients atteints d'AAA subissant une EVAR, les patients atteints d'AAA subissant une RO et les patients souffrant d'AOD subissant une réparation chirurgicale ouverte. Tous les patients seront observés jusqu'au suivi complet (prélèvements de plasma à 0, 2 jours, 10 jours, 6 semaines et un bilan de santé ambulatoire annuel par la suite) ou jusqu'à un événement mortel primaire. La distribution statistique des taux sériques des biomarqueurs respectifs est évaluée par un histogramme. La distribution asymétrique invite à des tests non paramétriques (Mann-Whitney-U) pour la comparaison des médianes par (sexe et état de survie). L'effet des biomarqueurs sur la survie à 5 ans postopératoire (critère principal) est estimé dans des modèles à risque proportionnel uni et multivariés (régression de Cox) pour l'établissement d'un modèle pronostique. Afin d'ajuster les facteurs de confusion, ce dernier inclut les facteurs de risque cardiovasculaires classiques (âge, hypertension, abus de nicotine, diabète sucré, antécédents d'événements cardiaques, hyperlipoprotéines), qui sont documentés en préopératoire et saisis comme covariables. Les estimations de survie stratifiées par les trois groupes d'étude seront présentées dans les courbes de Kaplan Meier (test du log-rank). Une valeur de p bilatérale (P) inférieure à 0,05 est considérée comme indiquant une signification statistique. Les tests Hosmer et Lemeshow sont effectués pour tester l'adéquation de tous les modèles de régression (P > 0,05). Les tests pour l'hypothèse de risque proportionnel sont effectués par régression linéaire des résidus partiels (Schoenfeld) pour chaque variable et durée de survie de 5 ans. Le modèle à risques proportionnels de Cox est présenté sous forme de rapport de risque (HR) et d'intervalle de confiance (IC) à 95 %. Toutes les analyses statistiques sont effectuées à l'aide de SPSS 20 (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA.).