Kardiovaskulaaristen biomarkkerien käyttö vatsa-aorttakirurgiassa (BIAS)

Tausta:

Sepelvaltimotaudin (CAD) esiintyvyys potilailla, joilla on aneurysmaalinen tai okklusiivinen aortan sairaus, on korkea: yli 50 prosentilla potilaista, jotka kärsivät perifeerisen valtimoiden tukossairaudesta (PAOD) tai vatsa-aortan aneurysmasta (AAA), on myös sepelvaltimotauti. . Tämän seurauksena sydän- ja verisuonisairaudet ovat aorttaleikkauksen saaneiden potilaiden johtava sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy.

Potilaiden tunnistaminen, joilla on kohonnut sydänkomplikaatioiden riski suuren verisuonikirurgian jälkeen, on myös osa päätöksentekoprosessia, kun potilaat määrätään avoimeen tai endovaskulaariseen leikkaukseen. Elektiivisen avoimen aneurysman korjauksen (OR) 30 päivän kuolleisuuden arvioidaan olevan 4–8 %, kun taas endovaskulaarisen aneurysman korjauksen (EVAR) perioperatiivinen riski on 1,2–1,6 %. EVAR-potilaiden varhaisen eloonjäämisen etu kuitenkin katoaa ajan myötä, ja kaikista syistä johtuva kuolleisuus on samanlainen EVAR:n ja avoimen korjauksen osalta myöhäisessä seurannassa. EVARilla hoidetuilla potilailla esiintyy enemmän komplikaatioita ja uusintatoimenpiteitä, ja merkittävä osa EVAR-hoidon jälkeisistä myöhäisistä kuolemista johtuu aneurysman repeämisestä.

Siksi vatsa-aorttaleikkauksen tarpeessa olevien potilaiden on käyvä perusteellisessa lääkärintarkastuksessa toisaalta sydämen kapasiteetin arvioimiseksi ja toisaalta eliniän arvioimiseksi. Nykyiset suositukset preoperatiiviselle hoidolle potilaille, joille tehdään suuri ei-sydänverisuonikirurginen leikkaus, sisältävät fyysisen tarkastuksen ja EKG- ja kaikukardiogrammin rutiininomaisen suorittamisen osana kardiovaskulaarista arviointia. Ohjeet eivät kuitenkaan sisällä rutiiniseulontaa sydämen entsyymeillä tai sydämen stressimarkkereilla.

Biomarkkerit:

Aivojen natriureettinen peptidi (BNP) ja aivojen natriureettisen peptidin inaktiivinen prekursori N-terminaalinen prohormoni (NT-proBNP) ovat arvokkaita seulontatyökaluja sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, jotka saattavat kärsiä sydämen vajaatoiminnasta. NT-proBNP:llä on tärkeä rooli sydämen uudelleenmuodostumisessa ja tilavuuden homeostaasissa. Se on tärkeä indikaattori ennusteelle sydämen vajaatoiminnassa ja akuutin sydäninfarktin jälkeen. Kohonneet pre- ja postoperatiiviset plasman NT-proBNP-tasot ennustavat itsenäisesti postoperatiivisen sydänlihasvaurion, joka liittyy haitallisiin lopputuloksiin lyhyellä ja pitkällä aikavälillä riippumatta akuutin sepelvaltimon oireyhtymän oireista.

Copeptin on uusi merkkiaine, joka mahdollistaa erittäin herkän mutta epäspesifisen stressin arvioinnin. Kopeptiini on provasopressiinin, vasopressiinin (antidiureettisen hormonin) esiastepeptidin, C-terminaalinen fragmentti. Neurohypofyysi vapauttaa vasopressiinia veden imeytymisen ja verisuonten supistumisen edistämiseksi ja edistää siten osmoottista ja kardiovaskulaarista homeostaasia. Koska vasopressiini on epästabiili ääreisverenkierrossa, vasopressiinin sijasta mitataan stabiilia Copeptiiniä, jota vapautuu ekvimolaarisia määriä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että tätä peptidiä voidaan soveltaa myös sairastuvuus- ja kuolleisuusriskin arvioimiseen: kopeptiinitasojen nousu liittyy huonoon lyhyen ja pitkän aikavälin ennusteeseen sydäninfarktin ja aivohalvauksen jälkeen.

Troponiinit ovat laajalti käytettyjä biomarkkereita akuutin sydäninfarktin ja akuutin sepelvaltimooireyhtymän diagnosoinnissa ja hoidossa. Troponiini on lihassolujen välttämätön proteiini. Siten sydänlihaksen vaurioita, kuten sepelvaltimon vasospasmi, kardiomyopatia, sydämen vajaatoiminta ja sydänlihastulehdus, voivat osoittaa sydämen troponiinin kohonneet seerumipitoisuudet. Yleisin syy kohonneeseen troponiiniin on sydänlihasiskemia, joka johtuu akuutista sepelvaltimotautioireyhtymästä tai sydäninfarktista. Potilailla, joille tehdään suuri verisuonikirurgia, jopa varhaisen pienen leikkauksen jälkeisen troponiinin nousun on osoitettu korreloivan haitallisten lyhyen ja keskipitkän aikavälin tulosten kanssa.

C-reaktiivinen proteiini (CRP), akuutin vaiheen proteiini, on herkkä tulehduksen ja kudosvaurion merkki. Kohonneet CRP-tasot pystyvät ennustamaan tulevia aterotromboottisia tapahtumia, kuten aivohalvausta, sepelvaltimotapahtumia ja ääreisvaltimotaudin etenemistä. Lisäksi tulehdus on ratkaisevan tärkeä osa ateroskleroosia ja plakkien kehittymistä.

Materiaali ja metodit:

Study Design Prospektiivinen, ei-satunnaistettu, avoin, havainnollinen tutkimus

Potilaspopulaatio:

500 potilasta Wilhelmisen sairaalan verisuonikirurgian osastolta (Wien). Leikkausta edeltävä arviointi sisältää elektrokardiografian, kaikukardiografian ja sisäisen lääkärintarkastuksen. Sairaudet, sydäntapahtumat, aiemmat leikkaukset, rutiinilaboratoriotutkimukset ja nykyinen lääkitys dokumentoidaan.

Verinäytteet ja laboratoriomittaukset:

Verinäytteet otetaan laskimopunktiolla ja kerätään standardiseerumiin ja EDTA-putkiin ennen leikkausta, 48 tuntia leikkauksen jälkeen, kymmenen päivää ja kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen, sentrifugoidaan 20 minuuttia 2000 G:ssä ja plasmaa säilytetään erissä -80 celsiusasteessa, kunnes vastaavat biomarkkerit.

Kirurgiset toimenpiteet:

Leikkaus on standardoitu suorittamalla endovaskulaarinen aortan korjaus (EVAR) tai avoimia kirurgisia toimenpiteitä (OR). TAI suoritetaan yleisanestesiassa transabdominaalisen tai retroperitoneaalisen lähestymistavan avulla, joka mahdollistaa aneurysmaalisen tai ahtautuneen aortan korjaamisen putki- tai kaksihaaraisilla siirteillä. Sitä vastoin EVARin ​​pääsy nivusiin saavutetaan paikallispuudutuksessa.

Tilastollinen analyysi:

Tutkimuskohortti koostuu kolmesta tutkimusryhmästä: potilaat, joilla on AAA, jolle tehdään EVAR, potilaat, joilla on AAA, jolle tehdään OR, ja potilaat, jotka kärsivät AOD:sta, jolle tehdään avoin kirurginen korjaus. Kaikkia potilaita tarkkaillaan täydelliseen seurantaan asti (plasmanäytteet 0, 2 päivän, 10 päivän, 6 viikon kohdalla ja sen jälkeen vuosittainen avohoitotarkastus) tai ensisijaiseen kuolemaan johtavaan tapahtumaan. Vastaavien biomarkkerien seerumitasojen tilastollinen jakautuminen arvioidaan histogrammin avulla. Vino jakauma vaatii ei-parametrisia testejä (Mann-Whitney-U) mediaanien vertailua varten (sukupuolen ja eloonjäämistilanteen perusteella). Biomarkkerien vaikutus 5 vuoden leikkauksen jälkeiseen eloonjäämiseen (ensisijainen päätepiste) arvioidaan yksi- ja monimuuttujaisissa suhteellisissa vaaramalleissa (Cox Regression) ennustemallin muodostamiseksi. Sekaannuksiin sopeuttamiseksi jälkimmäinen sisältää klassiset kardiovaskulaariset riskitekijät (ikä, verenpainetauti, nikotiinin väärinkäyttö, diabetes mellitus, sydäntapaukset, korkeat lipoproteiinit), jotka dokumentoidaan ennen leikkausta ja syötetään kovariaatteina. Kolmen tutkimusryhmän osittaiset eloonjäämisarviot esitetään Kaplan Meier -käyrissä (log-rank-testi). Kaksipuolisen p-arvon (P), joka on pienempi kuin 0,05, katsotaan osoittavan tilastollista merkitsevyyttä. Hosmer- ja Lemeshow-testit suoritetaan kaikkien regressiomallien riittävyyden testaamiseksi (P > 0,05). Suhteellisen vaara-oletuksen testit suoritetaan osittaisten jäännösten lineaarisella regressiolla (Schoenfeld) kullekin muuttujalle ja 5 vuoden eloonjäämisajalle. Coxin suhteellinen vaaramalli esitetään riskisuhteena (HR) ja 95 %:n luottamusvälinä (CI). Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä SPSS 20:tä (IBM Inc., Somers, NY 10589, USA.).